Concorso SSM

Arteriopatia obliterante: stadi, ABI, terapia per il SSM

22 Settembre 2026 · Mario Lomele

L’arteriopatia obliterante degli arti inferiori è la manifestazione periferica dell’aterosclerosi e uno dei marcatori più affidabili di malattia cardiovascolare sistemica: chi ne è affetto ha una probabilità elevata di avere anche una coronaropatia o una malattia cerebrovascolare, e la prognosi è dettata più dagli eventi cardiaci e cerebrali che dalla gamba. Al concorso di specializzazione l’argomento cade in chirurgia vascolare, medicina interna, cardiologia e geriatria, e le domande privilegiano la classificazione clinica, l’indice caviglia-braccio, la diagnosi differenziale con la claudicatio neurogena e la gestione dell’ischemia acuta.

Che cos’è l’arteriopatia obliterante

L’arteriopatia obliterante cronica periferica è il restringimento o l’occlusione progressiva delle arterie degli arti, quasi sempre inferiori, per placche aterosclerotiche, con conseguente riduzione del flusso ematico ai muscoli e ai tessuti a valle. Il termine identifica per convenzione la forma aterosclerotica, che rappresenta la grande maggioranza dei casi, mentre le arteriopatie non aterosclerotiche, come la malattia di Buerger, le vasculiti e le forme da intrappolamento, vengono considerate separatamente. La gravità clinica è descritta dalla classificazione di Fontaine, in quattro stadi: stadio I asintomatico, stadio II claudicatio intermittens (IIa oltre i 200 metri, IIb entro i 200 metri), stadio III dolore a riposo, stadio IV lesioni trofiche, ulcere e gangrena. La classificazione di Rutherford, più usata nella letteratura anglosassone, ha una struttura simile con sette categorie. Gli stadi III e IV costituiscono l’ischemia critica cronica, condizione in cui l’arto è a rischio di amputazione.

Cause e fisiopatologia

I fattori di rischio sono quelli dell’aterosclerosi, ma con un peso diverso: il fumo di sigaretta e il diabete mellito sono i due più potenti e conferiscono un rischio molto superiore rispetto alla coronaropatia; seguono l’età, l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia, l’insufficienza renale cronica e l’iperomocisteinemia. Nel diabetico la malattia ha una distribuzione più distale, colpisce le arterie della gamba e del piede, si associa a calcificazione della media e a neuropatia, e per questo si presenta più spesso direttamente con ulcere o infezioni che con la claudicatio.

Il meccanismo del sintomo è uno squilibrio tra domanda e offerta di ossigeno. A riposo il flusso attraverso una stenosi può essere sufficiente, ma durante la marcia il muscolo richiede un incremento di flusso che la stenosi non consente: si accumulano metaboliti e compare un dolore crampiforme che scompare con la sosta. Quando le lesioni sono multiple o l’occlusione è completa, il flusso è insufficiente anche a riposo, il dolore compare in posizione supina di notte, quando viene meno l’aiuto della gravità, e il paziente lo allevia mettendo la gamba fuori dal letto; la perfusione non basta più a riparare i tessuti e nascono le ulcere. Una rete di circoli collaterali si sviluppa nel tempo e spiega perché occlusioni complete possano essere sorprendentemente ben tollerate, e perché il quadro sia tanto più grave quanto più rapida è l’insorgenza dell’occlusione.

Quadro clinico

La claudicatio intermittens è il sintomo tipico: un dolore muscolare, crampiforme, riproducibile, che compare dopo una distanza di marcia costante e si risolve in pochi minuti di riposo in piedi. La sede del dolore indica il livello della lesione: dolore al polpaccio per lesioni femoro-poplitee, alla coscia e alla natica per lesioni aorto-iliache; l’occlusione aorto-iliaca bilaterale con claudicatio glutea, impotenza e assenza dei polsi femorali configura la sindrome di Leriche. Molti pazienti, in particolare anziani e diabetici, sono asintomatici o hanno sintomi atipici perché non camminano abbastanza da evocare il dolore.

All’esame obiettivo si valutano i polsi femorale, popliteo, tibiale posteriore e pedidio, la presenza di soffi sui vasi, la temperatura e il colore della cute, il tempo di riempimento capillare, la perdita di annessi cutanei e la distrofia ungueale, l’atrofia muscolare. Il pallore alla elevazione dell’arto seguito da rossore alla dipendenza è un segno classico di ischemia avanzata. Le ulcere ischemiche sono tipicamente distali, sulle dita, sul dorso del piede e sul tallone, con margini netti, fondo pallido o necrotico, molto dolorose, a differenza delle ulcere venose che sono perimalleolari, a fondo roseo e poco dolorose, e di quelle neuropatiche del diabetico, in sede plantare sotto i punti di pressione e indolori.

Diagnosi

L’esame di primo livello è l’indice caviglia-braccio (ABI), rapporto tra la pressione sistolica misurata alla caviglia con Doppler e quella misurata al braccio: valori inferiori a 0,90 sono diagnostici di arteriopatia, tra 0,91 e 0,99 sono borderline, tra 1,00 e 1,40 sono normali, superiori a 1,40 indicano arterie incomprimibili per calcificazione della media, come nel diabetico e nel nefropatico, e non sono interpretabili; in questo caso si ricorre all’indice alluce-braccio o alle misurazioni di ossigenazione transcutanea. Quanto più basso è l’indice, tanto più grave è l’ischemia. Nel paziente con sintomi tipici e indice normale a riposo si ripete la misurazione dopo esercizio su tapis roulant, che smaschera la caduta pressoria.

L’ecocolor Doppler è l’esame morfologico di seconda linea, definisce sede ed entità delle stenosi ed è sufficiente per il follow-up. L’angio-TC e l’angio-risonanza servono a pianificare la rivascolarizzazione, e l’angiografia con catetere viene oggi riservata al momento dell’intervento endovascolare. Il laboratorio completa il profilo di rischio con glicemia ed emoglobina glicata, assetto lipidico, funzione renale ed emocromo. Poiché la malattia è sistemica, la valutazione comprende la ricerca di coronaropatia e di stenosi carotidee quando indicata e lo screening dell’aneurisma dell’aorta addominale, che condivide gli stessi fattori di rischio.

Diagnosi differenziale

La distinzione più importante e più chiesta è con la claudicatio neurogena da stenosi del canale lombare: in questa il dolore o la parestesia iniziano in stazione eretta anche senza camminare, sono alleviati dalla flessione del tronco e dalla posizione seduta, non in piedi, e i polsi sono conservati; il paziente riferisce di stare meglio spingendo il carrello della spesa o pedalando. Altre cause di dolore all’arto da sforzo sono l’artrosi dell’anca e del ginocchio, con dolore articolare e non muscolare, che non regredisce in modo prevedibile con il riposo; la sindrome compartimentale cronica da sforzo dell’atleta; la trombosi venosa profonda e l’insufficienza venosa, con edema e senso di pesantezza piuttosto che crampo; la neuropatia periferica del diabetico. Tra le arteriopatie non aterosclerotiche vanno considerate la malattia di Buerger nel giovane fumatore con coinvolgimento distale e degli arti superiori, la sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea nel giovane sportivo, la malattia cistica avventiziale e le vasculiti dei grossi vasi. L’errore tipico è attribuire all’arteriopatia un dolore lombare irradiato, o al contrario negare l’arteriopatia in un diabetico con indice caviglia-braccio falsamente normale per calcificazione.

Terapia per principi

La terapia ha due obiettivi distinti: ridurre gli eventi cardiovascolari, che determinano la prognosi di vita, e migliorare la funzione dell’arto. Il primo obiettivo si raggiunge con il controllo aggressivo dei fattori di rischio: cessazione del fumo, che è l’intervento singolo più efficace, terapia con statina ad alta intensità, controllo della glicemia e della pressione arteriosa, e terapia antiaggregante con un singolo farmaco nel paziente sintomatico; in casi selezionati si associa un anticoagulante a bassa dose. Il secondo obiettivo, nella claudicatio, si persegue prima di tutto con l’esercizio fisico supervisionato, un programma di cammino strutturato che aumenta la distanza percorribile sviluppando i collaterali e migliorando il metabolismo muscolare, e con farmaci vasoattivi di beneficio modesto. La rivascolarizzazione nella claudicatio è indicata solo quando i sintomi limitano la qualità di vita nonostante la terapia conservativa, preferibilmente per lesioni prossimali.

Nell’ischemia critica cronica la rivascolarizzazione diventa invece il trattamento di scelta per salvare l’arto, con tecniche endovascolari (angioplastica e stent) o chirurgiche (bypass con vena autologa o protesi, endoarteriectomia), scelte in base alla sede, alla lunghezza delle lesioni, al rischio operatorio e alla disponibilità di vena. Si associano la cura delle lesioni trofiche, il controllo del dolore, il trattamento delle infezioni e lo scarico delle zone di pressione; l’amputazione è riservata ai casi non rivascolarizzabili con necrosi estesa o infezione incontrollabile. L’ischemia acuta dell’arto, da embolia o da trombosi su placca, è un’emergenza a sé che richiede anticoagulazione immediata e rivascolarizzazione entro poche ore.

Complicanze

Le complicanze locali sono l’ischemia critica con dolore a riposo, ulcere e gangrena, le infezioni dei tessuti molli e l’osteomielite, soprattutto nel diabetico, e l’amputazione maggiore. L’ischemia acuta su arteriopatia cronica, per trombosi di una stenosi o embolizzazione, si riconosce dalle “sei P” (dolore, pallore, assenza di polsi, parestesie, paralisi, poichilotermia) e può portare in poche ore a danno irreversibile, sindrome compartimentale, rabdomiolisi e iperkaliemia. Le complicanze sistemiche sono le più rilevanti in termini di mortalità: infarto miocardico, ictus e morte cardiovascolare sono più frequenti che nella popolazione generale, e la presenza di arteriopatia peggiora la prognosi di qualsiasi altra manifestazione aterosclerotica. Le complicanze della rivascolarizzazione comprendono la restenosi e la trombosi dello stent o del bypass, le infezioni della protesi e le complicanze dell’accesso vascolare.

Come cade l’arteriopatia obliterante al concorso

Le domande di concorso sull’arteriopatia obliterante sono molto standardizzate. Le forme più tipiche sono queste:

• L’indice caviglia-braccio. Si chiede quale valore è diagnostico (inferiore a 0,90) o cosa significa un valore superiore a 1,40 (arterie incomprimibili, non interpretabile).
• La classificazione di Fontaine. Dato un paziente con dolore a riposo o con un’ulcera, si chiede lo stadio (III o IV) e se rientra nell’ischemia critica.
• Claudicatio vascolare o neurogena? Un caso in cui il dolore migliora sedendosi e flettendo il tronco, con polsi presenti, indica stenosi del canale lombare.
• La sindrome di Leriche. Claudicatio glutea, impotenza e assenza dei polsi femorali: occlusione aorto-iliaca.
• Il primo intervento nella claudicatio. La risposta attesa è la cessazione del fumo con esercizio supervisionato e terapia dei fattori di rischio, non la rivascolarizzazione immediata.

Molte di queste domande si risolvono riconoscendo una parola chiave nel testo del caso, e la pratica ripetuta è il modo migliore per acquisire l’automatismo: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate isolano per ogni quesito l’indizio decisivo e spiegano perché le alternative non reggono.

In sintesi

L’arteriopatia obliterante degli arti inferiori è l’aterosclerosi delle arterie periferiche, favorita soprattutto da fumo e diabete, e segnala una malattia cardiovascolare sistemica. Si stadia con la classificazione di Fontaine, dal paziente asintomatico all’ischemia critica con dolore a riposo e lesioni trofiche. La diagnosi si fonda sull’indice caviglia-braccio, diagnostico sotto 0,90 e non interpretabile sopra 1,40, e sull’ecocolor Doppler, con angio-TC o angio-risonanza in vista della rivascolarizzazione. La diagnosi differenziale principale è la claudicatio neurogena da stenosi del canale lombare. La terapia unisce il controllo dei fattori di rischio e l’antiaggregazione, per ridurre gli eventi cardiovascolari, all’esercizio supervisionato nella claudicatio e alla rivascolarizzazione nell’ischemia critica. L’ischemia acuta dell’arto è un’emergenza da riconoscere con le sei P.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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