Anoressia nervosa: guida clinica per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’anoressia nervosa è il disturbo psichiatrico con la mortalità più alta e uno dei pochi in cui il candidato al Concorso Nazionale SSM deve padroneggiare insieme la psicopatologia e la medicina interna: le alterazioni endocrine, elettrolitiche e cardiache della malnutrizione sono infatti il terreno preferito dei quesiti, insieme ai criteri diagnostici, alla distinzione dalla bulimia e alla sindrome da rialimentazione. Questo articolo ripercorre l’argomento nell’ordine di un manuale, dalla definizione ai principi di trattamento, e chiude con le forme tipiche con cui la malattia compare nelle prove.
Che cos’è l’anoressia nervosa
L’anoressia nervosa è un disturbo della nutrizione e dell’alimentazione definito da tre elementi: una restrizione dell’apporto energetico rispetto al fabbisogno che porta a un peso corporeo significativamente basso per età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica; un’intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l’aumento ponderale, anche a fronte di un peso già basso; un’alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, con eccessiva influenza di questi sull’autostima o con persistente mancanza di riconoscimento della gravità della condizione. Nelle classificazioni attuali l’amenorrea non è più un criterio necessario, perché escludeva i maschi, le donne in terapia estroprogestinica e le pazienti prepuberi.
Si distinguono due sottotipi in base al comportamento degli ultimi tre mesi. Nel sottotipo con restrizioni la perdita di peso è ottenuta con dieta, digiuno ed esercizio fisico eccessivo, senza episodi ricorrenti di abbuffata o condotte di eliminazione. Nel sottotipo con abbuffate e condotte di eliminazione la paziente presenta episodi di abbuffata, oppure vomito autoindotto o abuso di lassativi, diuretici o clisteri; ciò che lo distingue dalla bulimia nervosa è il peso, che nell’anoressia nervosa resta significativamente basso. La gravità viene graduata sull’indice di massa corporea nell’adulto e sui percentili nel bambino e nell’adolescente, tenendo conto anche dei sintomi clinici e del grado di disabilità.
Cause e fisiopatologia
L’eziologia è multifattoriale. La componente genetica è consistente, con elevata ereditabilità stimata dagli studi sui gemelli e associazioni con tratti metabolici e psichiatrici che hanno portato a definire l’anoressia nervosa un disturbo metabolico-psichiatrico. I fattori di rischio individuali comprendono il sesso femminile, l’adolescenza, tratti di perfezionismo, rigidità cognitiva e ossessività, bassa autostima, ansia premorbosa, un’attività che valorizza la magrezza come la danza o alcuni sport, e l’esposizione a modelli culturali di ideale corporeo. Le diete restrittive sono spesso il fattore precipitante, e la restrizione stessa diventa un fattore di mantenimento: la denutrizione accentua l’ossessività, la depressione e l’isolamento, riducendo la capacità di uscire dal circolo.
Le conseguenze fisiopatologiche della malnutrizione sono sistemiche e vanno conosciute nel dettaglio. Sul piano endocrino si osserva ipogonadismo ipogonadotropo con amenorrea per soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, ridotta triiodotironina con TSH normale (sindrome da bassa T3), cortisolo elevato, ormone della crescita elevato con IGF-1 ridotto, leptina bassa. Sul piano cardiovascolare bradicardia, ipotensione, riduzione della massa ventricolare, prolungamento del QT e aritmie, che sono la prima causa di morte improvvisa. Sul piano metabolico ipotermia, ipoglicemia, ipercolesterolemia paradossa, e nelle forme con condotte di eliminazione ipokaliemia con alcalosi metabolica ipocloremica da vomito, oppure acidosi da abuso di lassativi. L’osso va incontro a osteopenia e osteoporosi precoci per carenza estrogenica, ipercortisolismo e malnutrizione. Il midollo osseo si atrofizza con leucopenia, anemia e talvolta trombocitopenia. Il tratto gastrointestinale rallenta con gastroparesi, stipsi e senso di ripienezza precoce che alimenta la restrizione.
Quadro clinico
L’esordio è tipico nell’adolescenza, spesso dopo una dieta iniziata per motivi apparentemente banali. La paziente riduce progressivamente l’apporto alimentare, elimina intere categorie di cibi, sviluppa rituali a tavola, tende a cucinare per gli altri senza mangiare, aumenta l’attività fisica e indossa abiti larghi. La percezione corporea è distorta e la paura di ingrassare persiste anche a pesi molto bassi; l’insight è scarso e la richiesta di aiuto viene di regola dai familiari. Sul piano psichico prevalgono umore depresso, irritabilità, ansia, ossessività, ritiro sociale e ridotto interesse sessuale, in parte conseguenza della denutrizione stessa.
All’esame obiettivo si rilevano emaciazione, cute secca e giallastra per ipercarotenemia, lanugo sul tronco e sul volto, capelli sottili e fragili, estremità fredde e cianotiche, edemi declivi, bradicardia e ipotensione ortostatica, ipotermia. Nelle forme con vomito compaiono erosione dello smalto dentale, ipertrofia delle parotidi e il segno di Russell, cioè callosità sul dorso delle mani per il contatto ripetuto con i denti. La comorbilità psichiatrica è frequente con disturbi d’ansia, disturbo ossessivo compulsivo, depressione maggiore e disturbi di personalità. Per il quadro elettrolitico delle condotte di eliminazione, ricorrente nei quesiti, è utile la scheda sull’ipokaliemia.
Diagnosi
La diagnosi è clinica e si basa sulla verifica dei tre criteri e sull’esclusione delle cause organiche di calo ponderale. L’anamnesi deve indagare la storia del peso, i comportamenti alimentari, le condotte di eliminazione, l’attività fisica, il ciclo mestruale e i sintomi psichici, spesso con l’aiuto dei familiari. La valutazione medica comprende peso, altezza e indice di massa corporea, parametri vitali con ricerca dell’ipotensione ortostatica, temperatura, esame obiettivo completo. Gli esami di laboratorio di base includono emocromo, elettroliti con magnesio e fosfato, glicemia, funzione renale ed epatica, funzione tiroidea, e l’elettrocardiogramma per bradicardia e intervallo QT; la densitometria ossea è indicata dopo alcuni mesi di amenorrea. Esistono questionari di screening e interviste strutturate per i disturbi alimentari. Il ricovero è indicato in presenza di instabilità medica: bradicardia marcata, ipotensione, ipotermia, alterazioni elettrolitiche gravi, aritmie, peso molto basso o calo rapido, rifiuto totale del cibo, rischio suicidario, oppure fallimento del trattamento ambulatoriale.
Diagnosi differenziale
La differenziale organica riguarda le cause mediche di calo ponderale: ipertiroidismo, diabete mellito all’esordio, malattie infiammatorie intestinali e celiachia, neoplasie, infezioni croniche, insufficienza surrenalica, lesioni ipotalamiche. In queste condizioni mancano la paura di ingrassare e la distorsione dell’immagine corporea, e il paziente vorrebbe recuperare peso. Fra i disturbi psichiatrici, la bulimia nervosa presenta abbuffate e condotte compensatorie ma con peso normale o aumentato; il disturbo evitante-restrittivo dell’assunzione di cibo comporta restrizione senza preoccupazione per la forma corporea; la depressione maggiore riduce l’appetito senza paura del peso; il disturbo ossessivo compulsivo ha rituali che possono coinvolgere il cibo senza distorsione dell’immagine; il disturbo da dismorfismo corporeo riguarda difetti diversi dal peso; la schizofrenia può comportare rifiuto del cibo per deliri di avvelenamento. Per il confronto con l’ipertiroidismo, distrattore classico, è disponibile la scheda sull’ipertiroidismo.
Terapia per principi
Il trattamento è multidisciplinare e ha due obiettivi inscindibili: la riabilitazione nutrizionale con recupero del peso e la cura psicologica del disturbo. Il ripristino ponderale è la priorità, perché molti sintomi psichici migliorano con la rialimentazione e perché nessuna psicoterapia è efficace in una paziente gravemente denutrita. La rialimentazione deve essere graduale e monitorata, per il rischio di sindrome da rialimentazione: nel paziente malnutrito la ripresa dell’apporto glucidico stimola l’insulina e sposta fosfato, potassio e magnesio nelle cellule, con ipofosfatemia che può causare insufficienza cardiaca, aritmie, rabdomiolisi, convulsioni e morte. Per prevenirla si inizia con apporti contenuti, si integrano fosfato, potassio, magnesio e tiamina, e si controllano gli elettroliti nei primi giorni. La nutrizione enterale con sondino è riservata ai casi in cui l’alimentazione orale non è sufficiente.
Sul piano psicoterapico, negli adolescenti il trattamento con maggiori evidenze è la terapia familiare basata sul coinvolgimento attivo dei genitori nella rialimentazione; negli adulti la terapia cognitivo-comportamentale specifica per i disturbi alimentari e altri approcci strutturati. I farmaci hanno un ruolo limitato: non esiste un farmaco che tratti l’anoressia nervosa in sé, gli antidepressivi non favoriscono il recupero ponderale e vanno usati per le comorbilità dopo la rialimentazione, l’olanzapina a basse dosi può essere utile in casi selezionati per ansia e ossessività legate al cibo, e la terapia estroprogestinica non è raccomandata per l’osteoporosi, che migliora soprattutto con il recupero del peso. Il trattamento coatto, in condizioni di pericolo di vita e rifiuto delle cure, è previsto dalla normativa sul trattamento sanitario obbligatorio. Chi vuole conoscere il percorso in cui si formano gli specialisti che gestiscono questi quadri può leggere la scheda sulla specializzazione in psichiatria.
Complicanze e prognosi
Le complicanze coincidono in gran parte con le conseguenze della malnutrizione già descritte: aritmie e morte improvvisa, insufficienza cardiaca, ipoglicemia grave, alterazioni elettrolitiche, osteoporosi con fratture, infertilità, ritardo di crescita e puberale nelle forme a esordio precoce, atrofia cerebrale reversibile, insufficienza renale, e la sindrome da rialimentazione iatrogena. La mortalità è la più alta fra i disturbi psichiatrici ed è dovuta per circa metà alle complicanze mediche e per l’altra metà al suicidio. Il decorso è variabile: una parte delle pazienti guarisce completamente, una parte migliora con sintomi residui, una parte cronicizza. I fattori prognostici sfavorevoli sono l’esordio tardivo, la lunga durata di malattia prima del trattamento, il peso molto basso, le condotte di eliminazione, le comorbilità psichiatriche e le relazioni familiari conflittuali.
Come cade l’anoressia nervosa al concorso
L’anoressia nervosa compare nelle prove con alcune formulazioni ricorrenti.
- Il profilo ormonale. Il quesito che chiede quale alterazione endocrina si osserva: amenorrea ipogonadotropa, bassa T3 con TSH normale, cortisolo alto, leptina bassa; oppure quale non si osserva.
- Anoressia contro bulimia. Una paziente con abbuffate e vomito: la diagnosi dipende dal peso, e con peso significativamente basso è anoressia nervosa con condotte di eliminazione.
- La sindrome da rialimentazione. Quale elettrolita cala, l’ipofosfatemia, e come si previene.
- Il quadro elettrolitico del vomito. Ipokaliemia con alcalosi metabolica ipocloremica, e i segni fisici come il segno di Russell e l’ipertrofia parotidea.
- La prognosi e il trattamento. Il disturbo psichiatrico con maggiore mortalità; la terapia familiare negli adolescenti; il ruolo marginale dei farmaci.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia presentano questi quesiti spiegando ogni alternativa, il modo più efficace per fissare i dettagli di laboratorio che i distrattori sfruttano.
In sintesi
L’anoressia nervosa è definita da restrizione energetica con peso significativamente basso, paura intensa di ingrassare e distorsione dell’immagine corporea, in due sottotipi distinti dalla presenza di abbuffate e condotte di eliminazione. Ha eziologia multifattoriale con forte componente genetica e produce conseguenze sistemiche: ipogonadismo ipogonadotropo, bassa T3, ipercortisolismo, bradicardia e QT lungo, ipokaliemia nelle forme con vomito, osteoporosi, citopenie. La diagnosi è clinica dopo esclusione delle cause organiche di calo ponderale; la differenziale principale è la bulimia nervosa, distinta dal peso. Il trattamento unisce riabilitazione nutrizionale graduale, con prevenzione della sindrome da rialimentazione, e psicoterapia, familiare negli adolescenti; i farmaci hanno un ruolo secondario. È il disturbo psichiatrico a maggiore mortalità. Al concorso compare come profilo endocrino, come confronto con la bulimia, come sindrome da rialimentazione e come quadro elettrolitico.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.