Versamento pleurico: criteri di Light e terapia per l’SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il versamento pleurico è uno dei quadri più frequenti in medicina interna e in pneumologia, e al concorso di specializzazione è quasi una certezza: i criteri di Light, la differenza fra trasudato ed essudato, il liquido con glucosio basso, l’empiema da drenare, il versamento neoplastico da citologia. Sono domande che premiano chi ha uno schema chiaro in testa più di chi ricorda dettagli sparsi. In questa scheda costruiamo quello schema: definizione, fisiopatologia, cause, clinica, diagnosi, diagnosi differenziale, terapia e complicanze del versamento pleurico, con le forme in cui viene proposto al Concorso Nazionale SSM.
Che cos’è il versamento pleurico
Il versamento pleurico è l’accumulo anomalo di liquido nello spazio pleurico, cioè fra la pleura viscerale che riveste il polmone e la pleura parietale che riveste la parete toracica, il diaframma e il mediastino. In condizioni normali lo spazio pleurico contiene pochi millilitri di liquido, prodotto dai capillari della pleura parietale e riassorbito soprattutto dai linfatici della stessa pleura parietale, con un ricambio continuo che mantiene l’equilibrio. Il versamento si forma quando la produzione supera la capacità di riassorbimento, per un aumento della filtrazione, per una riduzione del drenaggio linfatico o per entrambi.
Il versamento pleurico non è una diagnosi ma un segno: dietro c’è sempre una causa, cardiaca, polmonare, neoplastica, infettiva, renale, epatica o sistemica, e il compito del clinico è identificarla. La prima grande distinzione, che orienta tutto il ragionamento, è quella fra trasudato, dovuto a un’alterazione delle forze idrostatiche e oncotiche con pleura sana, ed essudato, dovuto a un aumento della permeabilità dei capillari pleurici o a un’ostruzione del drenaggio linfatico per una malattia della pleura stessa o del polmone adiacente.
Cause e fisiopatologia
I trasudati derivano da un aumento della pressione idrostatica capillare o da una riduzione della pressione oncotica plasmatica. La causa di gran lunga più frequente è lo scompenso cardiaco, con versamento in genere bilaterale o prevalente a destra; seguono la cirrosi epatica con idrotorace epatico, in cui l’ascite passa nel torace attraverso piccoli difetti diaframmatici, quasi sempre a destra, la sindrome nefrosica e le altre ipoalbuminemie gravi, la dialisi peritoneale, l’atelettasia, l’ipotiroidismo e l’urinotorace; anche l’embolia polmonare può dare un trasudato, sebbene più spesso produca un essudato.
Gli essudati derivano da un aumento della permeabilità o da un ostacolo linfatico. Le cause principali sono i versamenti parapneumonici, cioè associati a polmonite batterica, che possono essere semplici, complicati o evolvere in empiema; le neoplasie, sia primitive della pleura come il mesotelioma sia, molto più spesso, metastatiche da carcinoma del polmone, della mammella, linfomi e tumori ovarici; l’embolia polmonare, che dà essudato nella maggioranza dei casi; la tubercolosi pleurica, causa frequente nei giovani in aree endemiche; le malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide e il lupus; la pancreatite acuta e le altre cause addominali con versamento sinistro; i versamenti da farmaci, da radioterapia, da asbestosi benigna, il chilotorace da lesione del dotto toracico e l’emotorace traumatico.
Dal punto di vista fisiopatologico il liquido comprime il polmone adiacente, riduce i volumi polmonari, altera il rapporto ventilazione-perfusione e nei versamenti massivi sposta il mediastino, con compromissione del ritorno venoso. La dispnea dipende però più dalla meccanica della parete toracica e del diaframma che dall’ipossiemia, che è spesso modesta; questo spiega perché il sollievo dopo toracentesi è rapido anche quando la saturazione non cambia molto.
Quadro clinico
I sintomi del versamento pleurico sono la dispnea, proporzionale al volume e alla rapidità di formazione, il dolore toracico di tipo pleuritico, cioè puntorio e accentuato dagli atti respiratori, che è espressione dell’infiammazione della pleura parietale ed è più tipico degli essudati, e la tosse secca. Il dolore pleuritico tende ad attenuarsi quando il versamento aumenta e separa i due foglietti. Ai sintomi del versamento si aggiungono quelli della malattia di base: febbre e tosse produttiva nel parapneumonico, calo ponderale nel neoplastico, sudorazioni notturne nella tubercolosi, ortopnea ed edemi nello scompenso.
L’esame obiettivo è uno dei più chiesti in ambito semeiologico: all’ispezione la riduzione dell’espansione dell’emitorace interessato, alla palpazione la riduzione o l’abolizione del fremito vocale tattile, alla percussione l’ottusità con margine superiore a curva parabolica (linea di Damoiseau-Ellis), all’auscultazione la riduzione o l’abolizione del murmure vescicolare; al margine superiore del versamento si possono apprezzare un soffio bronchiale ed egofonia per la compressione del parenchima. Un versamento bilaterale con segni di congestione fa pensare allo scompenso; uno monolaterale in un fumatore anziano alla neoplasia; uno con febbre alla polmonite o all’empiema.
Diagnosi
La radiografia del torace in proiezione postero-anteriore evidenzia l’obliterazione del seno costofrenico a partire da circa duecento millilitri, mentre la proiezione laterale è più sensibile; nei versamenti maggiori si vede l’opacità omogenea con il margine superiore concavo verso l’alto, e nei versamenti massivi lo spostamento controlaterale del mediastino. L’ecografia toracica è oggi lo strumento di prima scelta: rileva anche piccole quantità di liquido, distingue il versamento libero da quello saccato, ne stima il volume, mostra i setti dell’empiema e guida la toracentesi in sicurezza. La TC del torace con contrasto studia la pleura (ispessimenti nodulari e circonferenziali suggestivi di neoplasia), il parenchima e il mediastino.
La toracentesi diagnostica è indicata in ogni versamento di nuova insorgenza di causa non evidente e di spessore sufficiente; può essere omessa nel versamento bilaterale tipico da scompenso che risponde ai diuretici. Sul liquido si valutano l’aspetto (sieroso, torbido, ematico, lattescente, purulento), le proteine e la LDH con i rispettivi valori sierici per i criteri di Light, il glucosio, il pH, la conta cellulare con formula, la citologia, l’esame batterioscopico e colturale, la ricerca dei micobatteri e, secondo il sospetto, l’adenosina deaminasi (ADA) per la tubercolosi, l’amilasi per la pancreatite e la rottura esofagea, i trigliceridi per il chilotorace, l’ematocrito per l’emotorace.
I criteri di Light definiscono l’essudato quando è presente almeno uno fra: rapporto proteine pleuriche/sieriche superiore a 0,5, rapporto LDH pleurica/sierica superiore a 0,6, LDH pleurica superiore a due terzi del limite superiore della norma sierica. Sono molto sensibili per l’essudato ma classificano erroneamente come essudati una quota di trasudati in pazienti in terapia diuretica; in questi casi il gradiente di albumina fra siero e liquido superiore a 1,2 grammi per decilitro suggerisce il trasudato. Il pH inferiore a 7,2 e il glucosio basso nel parapneumonico indicano un versamento complicato da drenare; un glucosio molto basso è tipico anche dell’artrite reumatoide, dell’empiema, della tubercolosi e delle neoplasie. La predominanza linfocitaria orienta verso tubercolosi, neoplasie e linfomi; i neutrofili verso i processi acuti; gli eosinofili verso aria o sangue nel cavo, farmaci e parassiti. Se la citologia è negativa in un sospetto neoplastico, la biopsia pleurica per via toracoscopica è l’esame con la resa più alta.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale del versamento pleurico si gioca su due livelli. Il primo è semeiologico e radiologico: l’ottusità con abolizione del fremito e del murmure va distinta dall’addensamento polmonare, in cui il fremito è aumentato e si sentono soffio bronchiale e crepitii, dall’atelettasia, in cui il mediastino è attratto verso il lato malato anziché spinto dal lato opposto, dall’ispessimento pleurico e dal sopraelevamento diaframmatico. Lo pneumotorace ha ipertimpanismo e non ottusità, e l’idropneumotorace mostra un livello idroaereo.
Il secondo livello è eziologico: fra i trasudati, scompenso, cirrosi e sindrome nefrosica si distinguono con la clinica e gli esami sistemici; fra gli essudati, il parapneumonico ha febbre e addensamento, il neoplastico è spesso ematico con citologia positiva, il tubercolare è linfocitario con ADA elevata e poche cellule mesoteliali, quello reumatoide ha glucosio bassissimo e fattore reumatoide elevato, il chilotorace è lattescente con trigliceridi alti, l’emotorace ha ematocrito superiore alla metà di quello ematico. Nel versamento con adenopatie mediastiniche, oltre a linfoma e carcinoma polmonare, va considerata la sarcoidosi, in cui però il versamento è raro. Un essudato che non trova spiegazione dopo l’analisi del liquido richiede di ripensare all’embolia polmonare e alla tubercolosi.
Terapia: i principi
La terapia del versamento pleurico è, prima di tutto, la terapia della causa. Nei trasudati da scompenso, cirrosi e nefrosi il trattamento è medico (diuretici, gestione della malattia di base) e la toracentesi evacuativa serve solo per alleviare la dispnea nei versamenti importanti. Nell’idrotorace epatico refrattario si considerano il TIPS e il trapianto, mentre il drenaggio con tubo è sconsigliato per le perdite proteiche ed elettrolitiche e il rischio infettivo.
Il versamento parapneumonico semplice si risolve con la terapia antibiotica della polmonite acquisita in comunità; il versamento complicato (pH basso, glucosio basso, LDH molto elevata, batteri nel liquido, saccature) e l’empiema (pus franco) richiedono il drenaggio con tubo toracico oltre agli antibiotici, con l’aggiunta di fibrinolitici intrapleurici associati a DNasi nei versamenti saccati e con ricorso alla toracoscopia o alla decorticazione chirurgica nei casi che non si risolvono. La tubercolosi pleurica risponde alla terapia antitubercolare standard e in genere non richiede drenaggio.
Nel versamento neoplastico l’obiettivo è palliativo: toracentesi evacuativa per i versamenti sintomatici, con attenzione a non rimuovere volumi eccessivi in una seduta per il rischio di edema polmonare da riespansione; nelle recidive, pleurodesi con talco, per via toracoscopica o con sospensione attraverso il tubo, oppure catetere pleurico tunnellizzato a permanenza, che consente drenaggi domiciliari e spesso produce una pleurodesi spontanea. La scelta dipende dalla riespansione del polmone: se il polmone è “intrappolato” e non si riespande, la pleurodesi non funziona e si preferisce il catetere. Il chilotorace si tratta con dieta a trigliceridi a catena media o nutrizione parenterale, octreotide e, se persiste, legatura del dotto toracico; l’emotorace con drenaggio e, se il sanguinamento è rilevante, chirurgia.
Complicanze
Le complicanze del versamento pleurico dipendono dal tipo e dalla gestione. Il parapneumonico può evolvere in empiema con fibrotorace e polmone intrappolato, con compromissione restrittiva permanente se non drenato in tempo. Il versamento massivo può causare insufficienza respiratoria e compromissione emodinamica da spostamento mediastinico. Il versamento neoplastico recidivante è causa di dispnea cronica e di ripetute procedure. Le complicanze delle procedure comprendono lo pneumotorace iatrogeno, l’emotorace da lesione dei vasi intercostali, l’infezione dello spazio pleurico, l’edema polmonare da riespansione dopo evacuazione rapida di grandi volumi e il dolore da pleurodesi. La toracentesi guidata dall’ecografia ha ridotto in modo significativo il rischio di pneumotorace.
Come cade il versamento pleurico al concorso
Al concorso di specializzazione il versamento pleurico cade con formati stabili e riconoscibili:
- Trasudato o essudato. Viene fornito il risultato dell’analisi del liquido e si chiede di classificarlo con i criteri di Light, oppure di indicare la causa più frequente di trasudato (scompenso cardiaco) o di essudato (parapneumonico e neoplastico).
- Il glucosio basso. Quali condizioni si associano a un glucosio pleurico molto basso? Empiema, artrite reumatoide, tubercolosi, neoplasie, rottura esofagea. Il distrattore è lo scompenso.
- L’indicazione al drenaggio. Versamento parapneumonico con pH inferiore a 7,2 o pus: quale gestione? Tubo di drenaggio più antibiotici. Il candidato deve sapere che gli antibiotici da soli non bastano.
- La semeiotica. Ottusità, abolizione del fremito e del murmure: quale quadro? Versamento pleurico. La domanda inversa chiede di distinguerlo dall’addensamento, in cui il fremito è aumentato.
- Il caso clinico. Giovane con versamento linfocitario, ADA elevata e poche cellule mesoteliali: tubercolosi pleurica. Fumatore con versamento ematico monolaterale e citologia negativa: quale passo successivo? Biopsia pleurica toracoscopica. Versamento sinistro con amilasi alta: pancreatite o rottura esofagea.
Sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate ripropongono questi casi e spiegano perché ciascuna alternativa è giusta o sbagliata, il che è particolarmente utile per interiorizzare i criteri di Light e le soglie del liquido. L’argomento è centrale per chi punta alla specializzazione in Pneumologia ma è richiesto a tutti i candidati.
In sintesi
Il versamento pleurico è l’accumulo di liquido nello spazio pleurico per squilibrio fra produzione e riassorbimento, e va sempre ricondotto a una causa. I trasudati (scompenso, cirrosi, nefrosi) derivano da alterazioni idrostatiche e oncotiche con pleura sana; gli essudati (parapneumonico, neoplastico, embolico, tubercolare, autoimmune) da aumento della permeabilità o ostacolo linfatico, e si distinguono con i criteri di Light. La clinica comprende dispnea, dolore pleuritico e la triade semeiologica ottusità-abolizione del fremito-abolizione del murmure; la diagnosi si avvale di radiografia, ecografia, TC e soprattutto toracentesi con analisi completa del liquido. La terapia è quella della causa, con drenaggio nel parapneumonico complicato e nell’empiema, e con pleurodesi o catetere a permanenza nel neoplastico recidivante. Al concorso il versamento pleurico cade con i criteri di Light, il glucosio basso, l’indicazione al drenaggio, la semeiotica e i casi clinici eziologici.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.