Concorso SSM

Pielonefrite acuta: diagnosi e terapia per il concorso SSM

21 Settembre 2026 · Mario Lomele

La pielonefrite acuta è l’infezione batterica del parenchima renale e della pelvi, ed è la forma più seria fra le infezioni delle vie urinarie che si incontrano nella pratica quotidiana. È un argomento che al concorso di specializzazione torna con regolarità, perché permette di verificare in poche righe se il candidato sa distinguere un’infezione bassa da una alta, una forma non complicata da una complicata, e se sa quando un quadro febbrile con dolore al fianco smette di essere un problema da antibiotico per bocca e diventa un’urgenza urologica. È anche un tema di confine fra medicina interna, nefrologia, urologia, malattie infettive e ostetricia.

Nelle sezioni che seguono ripassiamo definizione, patogenesi, quadro clinico, esami, diagnosi differenziale, principi di terapia e complicanze, per arrivare alle forme in cui l’argomento viene proposto nei quiz.

Che cos’è la pielonefrite acuta

La pielonefrite acuta è un’infezione acuta, quasi sempre batterica, che interessa l’interstizio e i tubuli del rene e il sistema collettore (calici e pelvi). Dal punto di vista istologico è una nefrite tubulo-interstiziale suppurativa: infiltrato di granulociti neutrofili nell’interstizio e nel lume dei tubuli, con microascessi a distribuzione irregolare e relativo risparmio dei glomeruli.

La distinzione più importante sul piano pratico è quella fra forma non complicata e forma complicata. Si parla di forma non complicata nella donna giovane, non gravida, con vie urinarie anatomicamente e funzionalmente normali e senza comorbilità rilevanti. Sono invece complicate, per definizione, le infezioni che si sviluppano in presenza di ostruzione (calcoli, ipertrofia prostatica, stenosi), di anomalie anatomiche o funzionali (reflusso vescico-ureterale, vescica neurologica), di catetere vescicale o altri corpi estranei, in gravidanza, nel sesso maschile, nel diabetico, nell’immunodepresso e nel trapiantato di rene. La distinzione conta perché cambia i germi attesi, la necessità di esami di imaging, la durata della terapia e il rischio di complicanze.

Cause e fisiopatologia

Nella grande maggioranza dei casi l’infezione segue la via ascendente: i batteri della flora intestinale colonizzano il perineo e l’uretra, raggiungono la vescica e da qui risalgono lungo l’uretere fino al rene. La via ematogena è rara ed è tipica delle batteriemie da Staphylococcus aureus, per esempio in corso di endocardite, o delle infezioni da Candida nel paziente immunodepresso; dà più facilmente ascessi corticali.

Il germe di gran lunga più frequente è Escherichia coli, in particolare i ceppi uropatogeni dotati di fimbrie P, adesine che si legano a recettori dell’urotelio e consentono la risalita anche in assenza di reflusso. Seguono altri enterobatteri come Klebsiella e Proteus, quest’ultimo produttore di ureasi e quindi associato a urine alcaline e a calcoli di struvite, e poi Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus nella donna giovane, Pseudomonas aeruginosa e germi multiresistenti nelle forme nosocomiali, nei portatori di catetere e in chi ha ricevuto molti antibiotici.

I fattori favorenti si ricavano dalla patogenesi. Nella donna pesano l’uretra corta, l’attività sessuale, l’uso di spermicidi e la menopausa. In gravidanza il progesterone riduce il tono ureterale e l’utero comprime gli ureteri, soprattutto il destro: per questo la batteriuria asintomatica, innocua nella maggior parte delle persone, in gravidanza va cercata e trattata, perché evolve con facilità in infezione alta. Completano l’elenco l’ostruzione al deflusso, il reflusso vescico-ureterale nel bambino, il diabete mellito, il cateterismo e le manovre strumentali.

Il quadro clinico

La presentazione tipica è a esordio rapido, in ore o in uno o due giorni, con febbre elevata con brivido, dolore lombare o al fianco monolaterale, nausea e vomito, malessere generale. I sintomi di cistite (disuria, pollachiuria, urgenza, dolore sovrapubico) precedono o accompagnano il quadro in molti casi, ma possono mancare. All’esame obiettivo il segno caratteristico è la dolorabilità alla percussione dell’angolo costo-vertebrale, cioè la manovra di Giordano positiva.

Alcune popolazioni hanno presentazioni atipiche che vanno tenute a mente. Nell’anziano la febbre può mancare e dominano confusione, cadute, scadimento generale. Nel bambino piccolo il quadro è quello di una febbre senza localizzazione, con irritabilità, vomito e scarso accrescimento. Nel diabetico e nell’immunodepresso i sintomi locali possono essere sfumati a fronte di un’infezione grave. In ogni paziente vanno cercati i segni di evoluzione verso la sepsi: ipotensione, tachicardia, tachipnea, alterazione dello stato di coscienza, oliguria.

Diagnosi

La diagnosi è clinica e confermata dal laboratorio. L’esame delle urine mostra piuria, positività dell’esterasi leucocitaria e, quando il germe è un enterobatterio che riduce i nitrati, positività dei nitriti; può esserci microematuria. Il reperto più indicativo di interessamento renale sono i cilindri leucocitari, che si formano nei tubuli e localizzano quindi l’infiammazione al rene.

L’urinocoltura con antibiogramma va sempre eseguita, prima di iniziare l’antibiotico: conferma la diagnosi con una batteriuria significativa e permette di correggere la terapia empirica. Le emocolture sono indicate nei pazienti ricoverati, settici, immunodepressi o con forma complicata. Gli esami ematici mostrano leucocitosi neutrofila e aumento degli indici di flogosi; creatinina ed elettroliti servono a valutare la funzione renale e lo stato di idratazione. Nella donna in età fertile è prudente un test di gravidanza, che condiziona la scelta dell’antibiotico e degli esami radiologici.

L’imaging non è necessario nella forma non complicata che risponde alla terapia. Diventa indicato quando la febbre persiste dopo circa due o tre giorni di trattamento appropriato, quando si sospetta un’ostruzione o un calcolo, nelle recidive ravvicinate, nel sesso maschile, nel diabetico, nell’immunodepresso e nel paziente settico. L’ecografia è l’esame di primo livello, rapido e privo di radiazioni, utile soprattutto per riconoscere un’idronefrosi; la tomografia computerizzata con mezzo di contrasto è l’esame più accurato per definire l’estensione del processo e per individuare ascessi, gas e calcoli. In gravidanza si preferiscono ecografia e, se serve, risonanza magnetica.

Diagnosi differenziale

Il dolore al fianco con febbre ha diverse possibili spiegazioni. La colica renale da calcolo dà un dolore più violento e intermittente, con paziente irrequieto, ed è di regola apiretica: la comparsa di febbre in un paziente con calcolo ostruente segnala una pielonefrite ostruttiva, che è un’urgenza. La cistite semplice non dà febbre né dolore lombare. Nell’uomo va considerata la prostatite acuta, con dolore perineale e prostata dolente all’esplorazione.

Fra le cause addominali entrano in diagnosi differenziale l’appendicite, soprattutto se retrocecale, la diverticolite per i quadri a sinistra, la colecistite e la colangite acuta per quelli a destra, la pancreatite. Nella donna vanno escluse la malattia infiammatoria pelvica, la torsione ovarica e la gravidanza ectopica. Completano l’elenco la polmonite basale, che può dare dolore riferito al fianco, l’herpes zoster in fase pre-eruttiva, il dolore muscolo-scheletrico, l’infarto renale e la trombosi della vena renale.

Terapia: principi e classi di farmaci

Il primo passo è decidere dove curare il paziente. La forma non complicata, in una persona in buone condizioni generali, che si alimenta e si idrata per bocca, può essere trattata a domicilio con terapia orale e rivalutazione a breve. Richiedono il ricovero e la terapia endovenosa i pazienti con vomito incoercibile, segni di sepsi o instabilità emodinamica, le forme complicate, la gravidanza, l’immunodepressione, le comorbilità importanti e l’impossibilità di garantire l’aderenza alle cure.

La terapia è inizialmente empirica, scelta in base ai germi attesi e soprattutto alle resistenze locali, e viene poi mirata sull’antibiogramma. Per la via orale le classi di riferimento sono i fluorochinoloni, dove la resistenza locale di E. coli è bassa, le cefalosporine orali e il cotrimossazolo quando la sensibilità è documentata. Per la via endovenosa si usano le cefalosporine di terza generazione, le penicilline associate a inibitori delle beta-lattamasi, gli aminoglicosidi e, quando si sospettano enterobatteri produttori di beta-lattamasi a spettro esteso o il paziente è in shock settico, i carbapenemi. Appena il paziente è apiretico e stabile si passa alla via orale.

Due precisazioni sono molto richieste. La prima: nitrofurantoina e fosfomicina, eccellenti nella cistite, non vanno usate nella pielonefrite perché non raggiungono concentrazioni adeguate nel parenchima renale. La seconda: in gravidanza si ricovera, si usano beta-lattamici per via endovenosa e si evitano fluorochinoloni, tetracicline e, per quanto possibile, aminoglicosidi e cotrimossazolo. Alla terapia antibiotica si affiancano idratazione, antipiretici e analgesici.

Se è presente un’ostruzione, l’antibiotico da solo non basta: occorre derivare con urgenza la via escretrice con uno stent ureterale o con una nefrostomia percutanea. Gli ascessi di dimensioni rilevanti richiedono il drenaggio percutaneo.

Complicanze

La complicanza più temibile è l’urosepsi, fino allo shock settico, più probabile in presenza di ostruzione. Sul piano locale si possono formare un ascesso renale o perirenale, da sospettare quando la febbre non cede alla terapia. La pielonefrite enfisematosa è una forma necrotizzante con produzione di gas nel parenchima, tipica del paziente diabetico, gravata da elevata mortalità. La necrosi papillare si osserva nei diabetici, nei pazienti con ostruzione, in chi abusa di analgesici e nell’anemia falciforme. Una insufficienza renale acuta può derivare dalla sepsi, dalla disidratazione, dall’ostruzione bilaterale o in rene unico e dai farmaci nefrotossici.

Gli episodi ripetuti, soprattutto nel bambino con reflusso vescico-ureterale, portano a cicatrici corticali e a pielonefrite cronica, con ipertensione e malattia renale cronica. Una variante particolare è la pielonefrite xantogranulomatosa, associata a calcoli a stampo e a infezione cronica da Proteus, che può simulare un tumore renale. In gravidanza la malattia aumenta il rischio di parto pretermine e di complicanze respiratorie materne.

Come cade la pielonefrite acuta al concorso

Le domande sulla pielonefrite acuta ricalcano poche situazioni tipo.

1. Il caso clinico classico. Donna giovane con febbre con brivido, dolore al fianco, Giordano positivo, piuria: si chiede la diagnosi, il germe più probabile (E. coli) o l’esame da eseguire prima di iniziare la terapia (urinocoltura).
2. Il reperto urinario che localizza. I cilindri leucocitari indicano un’origine renale dell’infiammazione e distinguono l’infezione alta dalla cistite.
3. La gravidanza. Perché si tratta la batteriuria asintomatica, quali antibiotici sono consentiti e quali controindicati, perché si ricovera.
4. La mancata risposta. Febbre che persiste dopo alcuni giorni di terapia adeguata: il passo successivo è l’imaging per cercare ostruzione o ascesso. Se c’è un calcolo ostruente, la risposta è la derivazione urgente.
5. Il paziente diabetico. Gas nel parenchima renale alla TC: pielonefrite enfisematosa. Urine alcaline e calcoli a stampo: Proteus.

L’errore più frequente è scegliere nitrofurantoina o fosfomicina per un’infezione alta; il secondo è richiedere subito una TC in una forma non complicata. Per esercitarsi su scenari simili sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che motivano ogni alternativa.

In sintesi

La pielonefrite acuta è un’infezione batterica del parenchima e della pelvi renale, per lo più ascendente e sostenuta da Escherichia coli. Si presenta con febbre con brivido, dolore al fianco, Giordano positivo e spesso sintomi urinari bassi; piuria, nitriti e cilindri leucocitari orientano la diagnosi, l’urinocoltura la conferma e guida la terapia. L’imaging si riserva alle forme complicate o che non rispondono. La terapia è antibiotica, empirica e poi mirata, orale a domicilio nelle forme non complicate ed endovenosa in ospedale nelle altre, ricordando che gli antisettici urinari della cistite non servono e che in gravidanza si usano i beta-lattamici. L’ostruzione va derivata con urgenza. Urosepsi, ascesso, forma enfisematosa, necrosi papillare e danno renale cronico sono le complicanze da conoscere.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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