Calcolosi renale: tipi di calcoli, colica e terapia (SSM)
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
La calcolosi renale è una delle malattie più comuni dell’apparato urinario e una delle cause più frequenti di accesso in pronto soccorso per dolore acuto. Colpisce soprattutto adulti in età lavorativa, tende a recidivare e, dietro un quadro che sembra banale, può nascondere una malattia metabolica o evolvere in un’urgenza vera quando all’ostruzione si somma l’infezione. Per chi prepara il concorso di specializzazione è un argomento redditizio, perché le domande sono molto prevedibili: composizione dei calcoli, radiopacità, pH urinario, esame di scelta, gestione della colica e indicazioni alla derivazione urgente.
Questa scheda ripercorre l’argomento con l’ordine del manuale, insistendo sulle associazioni che i quiz amano di più, e si chiude con le forme tipiche delle domande.
Che cos’è la calcolosi renale
Per calcolosi renale, o nefrolitiasi, si intende la formazione di aggregati cristallini solidi all’interno delle cavità escretrici del rene, cioè calici e pelvi; quando il calcolo migra nell’uretere si parla più propriamente di urolitiasi o calcolosi ureterale. Va distinta dalla nefrocalcinosi, in cui i depositi di calcio sono nel parenchima renale e non nella via escretrice.
I calcoli si classificano in base alla composizione. I più frequenti, di gran lunga, sono i calcoli di calcio, soprattutto ossalato di calcio e in misura minore fosfato di calcio. Seguono i calcoli di acido urico, quelli di struvite (fosfato di ammonio e magnesio), detti anche calcoli da infezione, e i rari calcoli di cistina. Esistono infine calcoli da farmaci, per esempio da alcuni antiretrovirali. La malattia è più comune nel sesso maschile, con l’eccezione dei calcoli di struvite, più frequenti nella donna per la maggiore incidenza di infezioni urinarie.
Cause e fisiopatologia
Il calcolo si forma quando l’urina è sovrasatura per un determinato sale: i cristalli nucleano, crescono, si aggregano e restano ancorati all’urotelio, spesso a partire da depositi di fosfato di calcio nella papilla noti come placche di Randall. Favoriscono il processo il basso volume urinario, l’eccesso di sostanze litogene, la carenza di inibitori naturali della cristallizzazione, primo fra tutti il citrato, e un pH urinario sfavorevole.
Calcoli di calcio. L’alterazione metabolica più comune è l’ipercalciuria idiopatica. Altre cause sono l’iperparatiroidismo primitivo e le altre condizioni di ipercalcemia, la sarcoidosi, l’eccesso di vitamina D. L’iperossaluria può essere primitiva, su base genetica, oppure enterica: nel malassorbimento dei grassi (malattia di Crohn, resezioni ileali, chirurgia bariatrica) il calcio intestinale si lega agli acidi grassi e l’ossalato, rimasto libero, viene assorbito in eccesso. Contano anche l’ipocitraturia, tipica dell’acidosi tubulare renale distale e della diarrea cronica, l’iperuricosuria e una dieta ricca di sodio e di proteine animali. Un punto controintuitivo: la restrizione del calcio alimentare aumenta il rischio, perché lascia più ossalato libero nell’intestino. Nell’acidosi tubulare distale e nell’iperparatiroidismo prevalgono i calcoli di fosfato di calcio, favoriti dall’urina alcalina.
Calcoli di acido urico. Il fattore determinante è il pH urinario persistentemente acido, più ancora dell’iperuricosuria. Si associano a gotta, sindrome metabolica, diabete, diarrea cronica e ileostomia, condizioni mieloproliferative e lisi tumorale.
Calcoli di struvite. Si formano solo in presenza di batteri produttori di ureasi, come Proteus, Klebsiella e Providencia: l’enzima scinde l’urea in ammoniaca, l’urina diventa alcalina e precipita il fosfato di ammonio e magnesio. Crescono rapidamente fino a occupare pelvi e calici, dando i caratteristici calcoli a stampo o coralliformi. Escherichia coli non produce ureasi.
Calcoli di cistina. Sono dovuti alla cistinuria, malattia autosomica recessiva con difetto del riassorbimento tubulare degli aminoacidi dibasici (cistina, ornitina, lisina, arginina). Esordiscono in età giovanile, recidivano spesso e mostrano al sedimento cristalli esagonali.
Il quadro clinico
Un calcolo caliceale può restare asintomatico per anni ed essere scoperto per caso. Il sintomo tipico compare quando il calcolo si impegna nella via escretrice e la ostruisce: è la colica renale, un dolore improvviso, violento, a ondate, localizzato al fianco e alla regione lombare e irradiato in avanti e in basso lungo il decorso dell’uretere, verso l’inguine, il testicolo o il grande labbro. Il paziente è caratteristicamente irrequieto, non trova una posizione che dia sollievo, a differenza di chi ha una peritonite e resta immobile. Si associano nausea, vomito e talora ileo riflesso.
L’ematuria, micro o macroscopica, è presente nella maggior parte dei casi, ma la sua assenza non esclude la diagnosi. Quando il calcolo raggiunge il tratto terminale dell’uretere compaiono sintomi irritativi vescicali, come pollachiuria e urgenza. I punti di arresto più frequenti sono i tre restringimenti fisiologici: giunzione pielo-ureterale, incrocio con i vasi iliaci e giunzione uretero-vescicale, che è la sede più comune.
La febbre non fa parte della colica semplice: la sua comparsa indica un’infezione a monte dell’ostruzione e trasforma il quadro in un’urgenza.
Diagnosi
L’esame di riferimento è la tomografia computerizzata senza mezzo di contrasto, preferibilmente a bassa dose: riconosce quasi tutti i calcoli indipendentemente dalla composizione, ne misura dimensioni, sede e densità, documenta l’idronefrosi e permette di individuare diagnosi alternative. L’ecografia è l’esame di primo livello nella donna in gravidanza, nel bambino e nei controlli ripetuti: mostra bene la dilatazione della via escretrice e i calcoli renali, meno quelli dell’uretere medio.
La radiografia diretta dell’addome ha un ruolo limitato, ma la radiopacità resta un classico dei quiz: i calcoli di calcio sono radiopachi, quelli di struvite lo sono in grado variabile, quelli di cistina sono debolmente radiopachi, mentre i calcoli di acido urico sono radiotrasparenti alla radiografia, pur essendo visibili alla TC.
Gli esami di laboratorio comprendono l’esame delle urine con sedimento e pH (acido nei calcoli di acido urico e cistina, alcalino nella struvite e nel fosfato di calcio), l’urinocoltura, la creatinina, gli elettroliti, la calcemia, l’uricemia e gli indici di flogosi. La forma dei cristalli al sedimento è un altro dettaglio richiesto: a busta da lettera per l’ossalato di calcio diidrato, romboidali o a rosetta per l’acido urico, a coperchio di bara per la struvite, esagonali per la cistina.
Il calcolo espulso o rimosso va sempre inviato all’analisi della composizione. Nei pazienti con recidive, esordio in età giovanile, calcoli bilaterali, rene unico o familiarità si completa lo studio con la raccolta delle urine delle 24 ore, dosando volume, calcio, ossalato, citrato, acido urico e sodio, e con il paratormone quando la calcemia è elevata. Un iperparatiroidismo in un soggetto giovane o con familiarità deve far pensare anche a una sindrome come la MEN1.
Diagnosi differenziale
Nel paziente sopra i sessant’anni con dolore lombare o al fianco improvviso e fattori di rischio vascolare, la prima diagnosi da escludere è la rottura di un aneurisma dell’aorta addominale, insieme alla dissecazione aortica: scambiare una di queste condizioni per una colica è un errore potenzialmente fatale. La pielonefrite acuta dà febbre e dolore più sordo e continuo. L’infarto renale, tipico del paziente con fibrillazione atriale, simula la colica con ematuria e aumento della lattico-deidrogenasi.
Fra le cause addominali vanno considerate appendicite, colecistite e colica biliare, diverticolite, pancreatite e occlusione intestinale. Nella donna si escludono gravidanza ectopica, torsione e rottura di cisti ovarica; nell’uomo giovane la torsione del testicolo, che può esordire con dolore riferito. Coaguli, frammenti di papilla necrotica e neoplasie uroteliali possono ostruire l’uretere e dare un dolore identico. Completano l’elenco il dolore muscolo-scheletrico e l’herpes zoster.
Terapia: principi e classi di farmaci
La colica. I farmaci di prima scelta sono i FANS, che oltre all’effetto analgesico riducono la pressione nella via escretrice inibendo la sintesi di prostaglandine; gli oppioidi sono la seconda scelta, quando i FANS sono controindicati o insufficienti. Si aggiungono antiemetici al bisogno. L’idratazione forzata non accelera l’espulsione e non è raccomandata; gli antispastici hanno un ruolo marginale.
L’espulsione. La probabilità di passaggio spontaneo dipende da dimensioni e sede: è alta per i calcoli piccoli dell’uretere distale e si riduce progressivamente con l’aumentare del diametro. Per i calcoli ureterali distali di dimensioni intermedie si può proporre la terapia espulsiva con alfa-litici come tamsulosina, con controlli programmati.
La derivazione urgente. Richiedono una decompressione immediata della via escretrice, con stent ureterale o nefrostomia percutanea, l’ostruzione associata a infezione o sepsi, l’ostruzione in rene unico o bilaterale, l’insufficienza renale acuta ostruttiva e il dolore o il vomito non controllabili. In caso di infezione il trattamento definitivo del calcolo si rimanda a quadro risolto.
La rimozione. Le opzioni sono tre: la litotrissia extracorporea a onde d’urto, adatta a calcoli renali e ureterali prossimali di dimensioni contenute e controindicata in gravidanza, nelle coagulopatie non corrette e in presenza di infezione attiva o aneurisma vicino al bersaglio; l’ureterorenoscopia con litotrissia laser, di scelta per i calcoli ureterali e sempre più usata anche per quelli renali; la nefrolitotomia percutanea, indicata per i calcoli voluminosi e per quelli a stampo. La chirurgia a cielo aperto è ormai eccezionale.
La prevenzione delle recidive. La misura comune a tutti è l’aumento dell’introito di liquidi, in modo da ottenere una diuresi abbondante. Per i calcoli di calcio si raccomandano riduzione di sodio e proteine animali con apporto di calcio normale, non ridotto; sul piano farmacologico i diuretici tiazidici riducono la calciuria, il citrato di potassio corregge l’ipocitraturia, l’allopurinolo è utile se coesiste iperuricosuria. I calcoli di acido urico sono gli unici che si possono sciogliere con la terapia medica: alcalinizzazione delle urine con citrato o bicarbonato, eventualmente associata ad allopurinolo. Per la struvite occorre rimuovere completamente il calcolo ed eradicare l’infezione. Nella cistinuria servono iperidratazione intensa, alcalinizzazione e, nei casi resistenti, farmaci chelanti con gruppo tiolico come tiopronina.
Complicanze
La complicanza acuta più grave è la pielonefrite ostruttiva con pionefrosi e urosepsi. L’ostruzione prolungata porta a idronefrosi, atrofia del parenchima e perdita funzionale del rene; se è bilaterale o interessa un rene unico provoca insufficienza renale acuta post-renale. La rottura di un fornice caliceale con stravaso di urina e formazione di urinoma è possibile nelle ostruzioni acute. A distanza, le stenosi ureterali, le infezioni ricorrenti, la pielonefrite xantogranulomatosa associata ai calcoli a stampo e la malattia renale cronica completano il quadro. La recidiva, in assenza di prevenzione, è l’evoluzione più frequente.
Come cade la calcolosi renale al concorso
Le domande sulla calcolosi renale si raggruppano in poche tipologie.
- Il riconoscimento della colica. Dolore al fianco a ondate irradiato all’inguine, paziente agitato, microematuria: si chiede la diagnosi, l’esame di scelta (TC senza contrasto; ecografia in gravidanza) o l’analgesico di prima linea (FANS).
- Le associazioni composizione-causa. Malattia di Crohn o resezione ileale e ossalato di calcio; Proteus, urine alcaline e calcolo a stampo; gotta, urine acide e calcolo radiotrasparente; giovane con cristalli esagonali e cistinuria.
- L’urgenza. Calcolo ostruente con febbre e ipotensione: la risposta è antibiotico più derivazione urgente, non la litotrissia.
- La prevenzione. Quale diuretico riduce la calciuria (tiazidico, mentre i diuretici dell’ansa la aumentano), quale calcolo si scioglie alcalinizzando le urine, perché non va ridotto il calcio nella dieta.
- Il metabolismo. Calcolosi recidivante con calcemia elevata e fosforemia ridotta: iperparatiroidismo primitivo.
Gli errori più comuni sono dimenticare l’aneurisma dell’aorta nella diagnosi differenziale dell’anziano, considerare E. coli responsabile dei calcoli di struvite e prescrivere una dieta povera di calcio. Per fissare queste associazioni conviene lavorare sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni alternativa viene discussa.
In sintesi
La calcolosi renale è la formazione di calcoli nella via escretrice, per lo più di ossalato di calcio, meno spesso di acido urico, struvite o cistina, favorita da basso volume urinario, eccesso di sostanze litogene, ipocitraturia e pH sfavorevole. Si manifesta con la colica renale e con ematuria; la febbre segnala un’ostruzione infetta. La TC senza contrasto è l’esame di scelta, l’ecografia lo è in gravidanza e nel bambino; i calcoli di acido urico sono radiotrasparenti. La colica si tratta con FANS, i calcoli distali piccoli possono essere espulsi con l’aiuto degli alfa-litici, quelli che non passano si rimuovono con litotrissia extracorporea, ureterorenoscopia o nefrolitotomia percutanea. Ostruzione con infezione, rene unico e insufficienza renale impongono la derivazione urgente. La prevenzione si basa su idratazione, dieta e terapia mirata alla composizione del calcolo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.