Appendicite acuta: clinica, diagnosi e terapia per SSM
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’appendicite acuta è la più frequente urgenza chirurgica addominale e, proprio per questo, è uno degli argomenti che chi prepara il Concorso Nazionale SSM non può permettersi di conoscere in modo approssimativo. È una malattia che sembra semplice e non lo è: il quadro da manuale, con il dolore che migra dall’epigastrio alla fossa iliaca destra, riguarda solo una parte dei pazienti, mentre il bambino piccolo, l’anziano, la donna in gravidanza e il paziente con appendice in sede anomala si presentano in modo sfumato e ingannevole. Le domande del concorso giocano esattamente su questo: riconoscere la sequenza dei sintomi, scegliere l’esame giusto nel paziente giusto, distinguere la forma non complicata da quella complicata e sapere che cosa fare davanti a un ascesso o a un piastrone. In questa guida ripercorriamo l’argomento con il taglio del manuale, dalla fisiopatologia alla terapia, e chiudiamo con le forme tipiche in cui viene chiesto.
Che cos’è l’appendicite acuta
L’appendicite acuta è l’infiammazione acuta dell’appendice vermiforme, il piccolo diverticolo cieco che origina dalla parete postero-mediale del cieco, nel punto in cui convergono le tre tenie coliche. L’appendice è un organo ricco di tessuto linfatico, soprattutto nell’infanzia e nell’adolescenza, e questo spiega in parte perché la malattia sia più frequente nelle prime decadi di vita, pur potendo comparire a qualsiasi età.
Dal punto di vista anatomopatologico si descrive una progressione per stadi. La forma catarrale corrisponde a un’infiammazione limitata alla mucosa, con appendice iperemica ed edematosa. La forma flemmonosa, o suppurativa, vede l’infiltrato neutrofilo estendersi a tutta la parete, con essudato fibrinoso-purulento sulla sierosa. La forma gangrenosa è caratterizzata dalla necrosi ischemica della parete, che prelude alla perforazione. Sul piano clinico, oggi si preferisce una distinzione più pratica fra appendicite non complicata e appendicite complicata, intendendo con la seconda le forme con gangrena, perforazione, ascesso periappendicolare o peritonite: è questa distinzione a guidare le scelte terapeutiche.
Un elemento anatomico che conviene fissare è la variabilità di posizione dell’organo. L’appendice può essere retrocecale, pelvica, sottoepatica, pre o retroileale, e ogni sede modifica il quadro clinico: nella sede retrocecale i segni peritoneali anteriori sono attenuati e il dolore può essere riferito al fianco o alla regione lombare, nella sede pelvica prevalgono i disturbi urinari, il tenesmo e la dolorabilità all’esplorazione rettale.
Cause e fisiopatologia
L’evento iniziale classicamente descritto è l’ostruzione del lume appendicolare. Nel giovane la causa più comune è l’iperplasia dei follicoli linfatici, spesso in corso di infezioni virali o batteriche intestinali; nell’adulto prevale il coprolita, cioè un concremento fecale indurito. Cause meno frequenti sono i corpi estranei, i parassiti intestinali e le neoplasie, in particolare i tumori neuroendocrini dell’appendice e le neoplasie mucinose, oltre ai tumori del cieco che occludono l’orifizio appendicolare: per questo un’appendicite nell’anziano deve sempre far pensare a una lesione sottostante.
A valle dell’ostruzione la mucosa continua a secernere muco in un lume che non può svuotarsi. La pressione endoluminale aumenta, la flora batterica prolifera, e la distensione ostacola prima il drenaggio linfatico e venoso, poi l’afflusso arterioso. L’appendice ha una vascolarizzazione di tipo terminale, affidata all’arteria appendicolare, ramo dell’ileocolica, e quindi tollera male l’ischemia: la parete va incontro a necrosi e si perfora, di solito sul versante antimesenterico. I germi coinvolti sono quelli della flora colica, una flora mista aerobia e anaerobia in cui dominano Escherichia coli e Bacteroides fragilis.
Questa sequenza spiega anche la sequenza dei sintomi. La distensione dell’organo stimola le fibre viscerali afferenti, che entrano nel midollo a livello dei metameri toracici bassi, e produce un dolore sordo, mal localizzato, periombelicale o epigastrico. Quando l’infiammazione raggiunge la sierosa e il peritoneo parietale adiacente, entra in gioco l’innervazione somatica e il dolore diventa vivo, continuo e ben localizzato in fossa iliaca destra.
Quadro clinico
Il sintomo d’esordio è il dolore addominale, inizialmente periombelicale o epigastrico, che nell’arco di alcune ore migra e si localizza in fossa iliaca destra. La migrazione del dolore è il dato anamnestico più caratteristico. Seguono anoressia, quasi costante, nausea e talvolta vomito: un punto classico è che il vomito compare dopo il dolore, mentre un vomito che precede il dolore orienta piuttosto verso una gastroenterite. La febbre è in genere modesta nelle fasi iniziali; una febbre elevata con brivido fa sospettare una complicanza. L’alvo può essere chiuso o, meno spesso, diarroico, soprattutto nelle forme pelviche.
All’esame obiettivo si ricerca la dolorabilità nel punto di McBurney, situato fra il terzo laterale e i due terzi mediali della linea che unisce la spina iliaca anterosuperiore destra all’ombelico. Il segno di Blumberg, cioè il dolore evocato dal rilascio brusco della mano dopo la compressione, indica l’irritazione peritoneale. Il segno di Rovsing consiste nella comparsa di dolore in fossa iliaca destra alla palpazione della fossa iliaca sinistra. Il segno dello psoas, dolore all’estensione passiva dell’anca destra o alla flessione contro resistenza, suggerisce un’appendice retrocecale a contatto con il muscolo; il segno dell’otturatore, dolore alla rotazione interna dell’anca flessa, orienta verso una sede pelvica. La contrattura di difesa della parete è il segno obiettivo più importante di peritonite localizzata.
Le presentazioni atipiche sono quelle che mettono in difficoltà nella pratica e nei quesiti. Nel bambino piccolo l’anamnesi è inaffidabile, l’omento è poco sviluppato e non riesce a circoscrivere il processo, per cui la perforazione è frequente e precoce. Nell’anziano i sintomi sono attenuati, la febbre può mancare, la leucocitosi è modesta e la diagnosi è spesso tardiva. In gravidanza l’utero spinge progressivamente il cieco verso l’alto e lateralmente, e la sede del dolore può spostarsi verso il fianco o l’ipocondrio destro; l’appendicite resta comunque la più comune urgenza chirurgica non ostetrica della gravidanza.
Diagnosi: esami e criteri
La diagnosi è anzitutto clinica, sostenuta da laboratorio e imaging. Gli esami ematochimici mostrano tipicamente una leucocitosi neutrofila e un aumento della proteina C reattiva; nessuno dei due è specifico, ma la normalità di entrambi rende l’appendicite poco probabile. L’esame delle urine serve a escludere una patologia urinaria, ricordando che una modesta leucocituria o microematuria può accompagnare un’appendice infiammata a contatto con l’uretere o con la vescica. Nella donna in età fertile il dosaggio della beta-hCG è obbligatorio, per escludere una gravidanza, anche ectopica, prima di qualsiasi altro ragionamento.
Per stratificare la probabilità clinica sono stati proposti diversi punteggi. Il più noto è lo score di Alvarado, che combina sintomi (migrazione del dolore, anoressia, nausea o vomito), segni (dolorabilità in fossa iliaca destra, dolore di rimbalzo, febbre) e dati di laboratorio (leucocitosi e neutrofilia). Un punteggio basso consente di escludere ragionevolmente la malattia, uno intermedio impone l’imaging o l’osservazione, uno alto rende la diagnosi molto probabile. Esistono punteggi più recenti, come l’AIR, che includono la proteina C reattiva.
Quanto all’imaging, l’ecografia è l’esame di primo livello nel bambino, nella donna giovane e in gravidanza, perché non espone a radiazioni: il reperto tipico è una struttura tubulare a fondo cieco, non comprimibile, con diametro aumentato, parete ispessita, talvolta con coprolita e con iperecogenicità del grasso periappendicolare. Il limite è la dipendenza dall’operatore e dall’habitus del paziente. La TC dell’addome con mezzo di contrasto è l’esame con la migliore accuratezza nell’adulto ed è quello da scegliere nei casi dubbi, nell’anziano e quando si sospettano complicanze; mostra l’appendice dilatata, l’ispessimento parietale con enhancement, l’imbibizione del grasso periappendicolare, eventuali raccolte o aria libera. La risonanza magnetica senza contrasto è l’alternativa in gravidanza quando l’ecografia non è conclusiva. La radiografia diretta dell’addome non ha un ruolo nella diagnosi.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale dell’appendicite acuta coincide in pratica con quella del dolore in fossa iliaca destra. Nel bambino e nell’adolescente la prima ipotesi alternativa è la linfoadenite mesenterica, spesso preceduta da un’infezione delle alte vie respiratorie, con dolore meno localizzato e senza vera difesa; vanno considerate anche l’invaginazione intestinale, il diverticolo di Meckel infiammato e la gastroenterite. Nella donna in età fertile il ventaglio si allarga alla patologia ginecologica: gravidanza ectopica, malattia infiammatoria pelvica, torsione ovarica, rottura di una cisti o di un follicolo. Nell’uomo giovane non bisogna dimenticare la torsione del testicolo, che può esordire con dolore addominale basso.
Nell’adulto entrano nella lista la colica renale destra e la pielonefrite, l’ileite terminale della malattia di Crohn, l’ileite infettiva da Yersinia o Campylobacter, la colecistite con colecisti bassa, l’ulcera peptica perforata con scolo di materiale lungo la doccia parietocolica destra. Nell’anziano la diverticolite del colon destro o di un sigma ridondante, il carcinoma del cieco, l’ischemia intestinale e l’occlusione intestinale sono le alternative da considerare con più attenzione. Fra le cause mediche di falso addome acuto restano classiche la polmonite basale destra, la chetoacidosi diabetica e la porpora di Schönlein-Henoch.
Terapia: principi medici e chirurgici
Il trattamento di riferimento è l’appendicectomia. Il paziente va preparato con digiuno, idratazione endovenosa, analgesia, che non maschera la diagnosi e non deve essere negata, e una profilassi antibiotica preoperatoria attiva sulla flora colica aerobia e anaerobia. L’approccio laparoscopico è oggi preferito nella maggior parte dei casi: consente l’esplorazione dell’intera cavità, particolarmente utile nella donna giovane in cui la diagnosi è incerta, riduce le infezioni della ferita, il dolore postoperatorio e i tempi di recupero. L’appendicectomia a cielo aperto, con la classica incisione in fossa iliaca destra, conserva le sue indicazioni. Nella forma non complicata la terapia antibiotica si esaurisce con la profilassi; nelle forme complicate prosegue nel postoperatorio.
Negli ultimi anni si è affermata, per casi selezionati di appendicite non complicata documentata alla TC, la possibilità di un trattamento conservativo con sola terapia antibiotica. È un’opzione da conoscere, con due avvertenze: una quota non trascurabile di pazienti va incontro a recidiva nei mesi o negli anni successivi, e la presenza di un coprolita è un fattore predittivo di fallimento che orienta verso la chirurgia.
Il capitolo che più spesso viene chiesto è la gestione delle forme circoscritte. Quando il paziente si presenta tardivamente con un piastrone appendicolare, cioè una massa infiammatoria formata da appendice, anse e omento conglutinati, o con un ascesso periappendicolare, l’intervento immediato è tecnicamente difficile e gravato da più complicanze. In un paziente stabile si preferisce quindi un atteggiamento conservativo: terapia antibiotica e, se l’ascesso è di dimensioni adeguate, drenaggio percutaneo sotto guida ecografica o TC. L’appendicectomia di intervallo, a distanza di settimane, è oggi discussa e non più sistematica; nell’adulto, dopo la risoluzione, è opportuno escludere con una colonscopia una neoplasia sottostante. La peritonite diffusa richiede invece sempre la chirurgia d’urgenza con lavaggio della cavità.
Complicanze
La complicanza cardine è la perforazione, il cui rischio cresce con il passare delle ore dall’esordio ed è maggiore alle età estreme. La perforazione può dare un ascesso periappendicolare, se il processo viene circoscritto dall’omento e dalle anse vicine, oppure una peritonite diffusa, con addome a tavola, ileo paralitico e possibile evoluzione verso la sepsi. Una complicanza rara ma temibile, da ricordare per il concorso, è la pileflebite, cioè la tromboflebite settica della vena porta e dei suoi affluenti, che si manifesta con febbre settica, brividi, ittero e ascessi epatici multipli.
Fra le complicanze postoperatorie le più comuni sono l’infezione della ferita chirurgica, più frequente dopo chirurgia aperta e nelle forme perforate, e l’ascesso intra-addominale, tipicamente pelvico, nel cavo del Douglas, che si manifesta dopo alcuni giorni con febbre, tenesmo e diarrea mucosa. Seguono l’ileo paralitico prolungato, la fistola stercoracea da deiscenza del moncone e, a distanza, l’occlusione intestinale da aderenze. Nella donna, una peritonite pelvica può lasciare esiti aderenziali tubarici con ricadute sulla fertilità.
Come cade l’appendicite acuta al concorso
Le domande sull’appendicite acuta seguono poche forme ricorrenti, e riconoscerle fa guadagnare tempo. La prima è il caso clinico classico: un giovane con dolore periombelicale migrato in fossa iliaca destra, anoressia, febbricola, Blumberg positivo e leucocitosi neutrofila, a cui segue la richiesta della diagnosi più probabile o del passo successivo. La seconda riguarda la semeiotica: viene chiesto di abbinare un segno al suo significato, per esempio psoas e appendice retrocecale, otturatore e appendice pelvica, Rovsing e dolore controlaterale evocato, oppure di localizzare il punto di McBurney.
La terza forma è la scelta dell’esame: ecografia come primo livello nel bambino e in gravidanza, TC con contrasto nell’adulto con quadro dubbio, risonanza magnetica in gravidanza se l’ecografia non dirime, beta-hCG in ogni donna in età fertile. La quarta è la gestione delle forme complicate: un paziente stabile con esordio da molti giorni e una raccolta periappendicolare alla TC si tratta con antibiotici e drenaggio percutaneo, non con l’intervento immediato. La quinta è la diagnosi differenziale nelle popolazioni speciali, con la gravidanza ectopica e la torsione ovarica nella donna giovane, la linfoadenite mesenterica nel bambino e il carcinoma del cieco nell’anziano. Compaiono infine domande puntuali sulla fisiopatologia, come la causa più frequente di ostruzione del lume nelle diverse età, e sulla pileflebite come complicanza.
Il modo migliore per consolidare questi schemi è misurarsi con quesiti reali: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni risposta è spiegata, comprese quelle sbagliate. Può essere utile anche ripassare le prove del concorso SSM degli anni precedenti per vedere come la chirurgia generale viene distribuita nei casi clinici.
In sintesi
L’appendicite acuta nasce dall’ostruzione del lume appendicolare, da iperplasia linfatica nel giovane e da coprolita nell’adulto, e progredisce dalla distensione all’ischemia, fino alla gangrena e alla perforazione. Il quadro tipico è il dolore periombelicale che migra in fossa iliaca destra, seguito da anoressia, nausea e febbricola, con dolorabilità al punto di McBurney e segni di irritazione peritoneale; bambino piccolo, anziano e gravida si presentano in modo atipico e si perforano di più. La diagnosi integra clinica, leucocitosi neutrofila con proteina C reattiva aumentata, score di probabilità e imaging: ecografia in età pediatrica e in gravidanza, TC con contrasto nell’adulto. La terapia è l’appendicectomia, preferibilmente laparoscopica, con profilassi antibiotica; l’ascesso e il piastrone nel paziente stabile si trattano in modo conservativo con antibiotici e drenaggio percutaneo, la peritonite diffusa con chirurgia d’urgenza. Perforazione, ascesso pelvico, infezione di ferita e pileflebite sono le complicanze da ricordare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.