Concorso SSM

Ematoma subdurale: cause, TC, terapia e differenze

21 Settembre 2026 · Mario Lomele

L’ematoma subdurale è una raccolta di sangue che si forma fra la dura madre e l’aracnoide, cioè in uno spazio che in condizioni normali è soltanto virtuale. È una delle lesioni traumatiche intracraniche più frequenti e, nella sua forma cronica, una delle cause di deterioramento neurologico più spesso sottovalutate nell’anziano. Per chi prepara il concorso di specializzazione è un argomento da conoscere bene, perché si presta a domande di anatomia, di neuroradiologia, di clinica e di gestione dei farmaci anticoagulanti, e perché viene quasi sempre proposto in contrapposizione con l’ematoma epidurale.

Che cos’è l’ematoma subdurale

Per capire l’ematoma subdurale bisogna partire dall’anatomia delle meningi. La dura madre aderisce alla teca cranica, l’aracnoide riveste l’encefalo insieme alla pia madre, e fra le due decorrono le cosiddette vene a ponte, piccoli vasi che drenano il sangue dalla corteccia cerebrale verso i seni venosi durali, in particolare verso il seno sagittale superiore. Queste vene attraversano lo spazio subdurale con un tratto relativamente poco protetto: quando l’encefalo si sposta bruscamente rispetto alla dura, per un meccanismo di accelerazione e decelerazione, le vene a ponte si stirano e si lacerano. Il sanguinamento che ne deriva è venoso, quindi a bassa pressione, e si distribuisce liberamente lungo la convessità dell’emisfero.

Questa origine venosa spiega due caratteristiche fondamentali. La prima è la forma della raccolta, che si adatta alla superficie del cervello come una falce. La seconda è l’andamento temporale, che può essere rapidissimo quando il trauma è violento e si associa a contusioni del parenchima, oppure lento e subdolo quando il sanguinamento è modesto e l’encefalo, atrofico, lascia spazio alla raccolta prima che compaiano i sintomi.

Forma acuta, subacuta e cronica

La classificazione più usata è temporale. La forma acuta si manifesta entro i primi giorni dal trauma, di solito entro le prime settantadue ore; è tipica dei traumi cranici ad alta energia, come gli incidenti stradali e le cadute dall’alto, e si accompagna spesso a contusioni cerebrali, edema e danno assonale. È per questo che la prognosi dell’ematoma acuto è più severa di quella dell’epidurale: il problema non è soltanto la raccolta, ma il cervello sottostante.

La forma subacuta compare nell’arco di alcuni giorni fino a due o tre settimane. In questa fase il coagulo inizia a lisarsi e la raccolta cambia densità alla tomografia, fino a diventare isodensa rispetto al parenchima, con il rischio concreto di non vederla se non si cercano i segni indiretti.

La forma cronica si manifesta a distanza di settimane o mesi da un trauma spesso banale, che il paziente o i familiari nemmeno ricordano. Attorno al sangue si organizzano membrane riccamente vascolarizzate da capillari fragili, che tendono a risanguinare: la raccolta cresce lentamente, per microemorragie ripetute e per fenomeni infiammatori e osmotici locali. Il paziente tipo è anziano, con atrofia cerebrale che mette in tensione le vene a ponte; altri soggetti a rischio sono l’alcolista cronico, che somma atrofia, cadute frequenti e alterazioni della coagulazione, i pazienti in terapia anticoagulante o antiaggregante, gli epilettici, i portatori di derivazione liquorale e i dializzati. Nel lattante un ematoma subdurale, soprattutto se bilaterale e associato a emorragie retiniche, deve sempre far pensare a un trauma non accidentale.

Clinica: dal coma alla falsa demenza

Nella forma acuta il quadro è dominato dall’alterazione dello stato di coscienza, che spesso è presente fin dal momento del trauma. Possono comparire cefalea, vomito, emiparesi controlaterale, anisocoria con midriasi omolaterale per compressione del terzo nervo cranico, crisi epilettiche e, nei casi più gravi, i segni dell’ipertensione endocranica e dell’erniazione transtentoriale, con bradicardia, ipertensione arteriosa e alterazioni del respiro. L’intervallo lucido, cioè la fase di apparente benessere fra il trauma e il peggioramento, è possibile ma molto meno caratteristico che nell’epidurale.

La forma cronica è invece la grande simulatrice. L’anziano diventa rallentato, confuso, apatico; compaiono disturbi della memoria, instabilità della marcia, cadute ripetute, incontinenza, una cefalea sorda e talvolta un’emiparesi lieve o fluttuante. Il quadro viene facilmente scambiato per una demenza, per una depressione, per un parkinsonismo o per un evento ischemico: di fronte a un deficit focale a esordio graduale la diagnosi differenziale con l’ictus ischemico si risolve soltanto con la neuroimmagine. La regola pratica è semplice: un deterioramento cognitivo o motorio a evoluzione subacuta in un anziano, specie se scoagulato, merita una tomografia del cranio.

Diagnosi: la TC e il confronto con l’ematoma epidurale

L’esame di prima scelta è la tomografia computerizzata del cranio senza mezzo di contrasto, rapida e disponibile in urgenza. L’ematoma subdurale appare come una raccolta extra-assiale a forma di falce o semilunare, concava verso l’encefalo, distesa lungo la convessità. Poiché lo spazio subdurale non è interrotto dalle inserzioni della dura sulle suture, la raccolta supera le suture craniche; è invece limitata dai setti durali, per cui non oltrepassa la linea mediana a livello della falce e può disporsi lungo la falce stessa o sul tentorio.

La densità dipende dall’età del sangue: iperdensa nella fase acuta, isodensa nella fase subacuta, ipodensa nella fase cronica. Una raccolta mista, con una componente iperdensa dentro un fondo ipodenso, indica un risanguinamento recente su un ematoma cronico oppure, in acuto, un sanguinamento attivo. Nella fase isodensa occorre cercare i segni indiretti: spianamento dei solchi corticali, compressione del ventricolo laterale, deviazione della linea mediana, allontanamento della corteccia dalla teca. Le forme bilaterali sono particolarmente insidiose perché la linea mediana può restare in asse. La risonanza magnetica è più sensibile per le raccolte piccole o isodense e per datare il sanguinamento, ma non è l’esame dell’urgenza.

Il confronto con l’ematoma epidurale è il punto più richiesto. Conviene fissarlo in una tabella.

Nella diagnosi differenziale radiologica rientrano anche l’igroma subdurale, raccolta di liquor nello spazio subdurale con densità liquorale e senza membrane, e l’ampliamento degli spazi subaracnoidei da atrofia, in cui i vasi corticali attraversano lo spazio liquorale invece di essere schiacciati contro la corteccia. Il sangue negli spazi subaracnoidei, che disegna solchi e cisterne, appartiene invece al capitolo dell’emorragia subaracnoidea.

Trattamento e indicazioni chirurgiche

La scelta fra osservazione e chirurgia si fonda su tre elementi: lo spessore della raccolta, l’entità dello spostamento della linea mediana e, soprattutto, lo stato neurologico del paziente e la sua evoluzione. Un ematoma acuto voluminoso, con effetto massa evidente, deterioramento della coscienza o anomalie pupillari, va evacuato in urgenza, in genere con una craniotomia ampia che permetta di rimuovere il coagulo solido e di controllare la fonte del sanguinamento; nei casi con edema importante può essere necessaria una craniectomia decompressiva. Un ematoma sottile, senza effetto massa, in un paziente vigile e stabile può essere gestito in modo conservativo con monitoraggio neurologico stretto e controllo tomografico a distanza ravvicinata.

Nella forma cronica sintomatica il sangue è ormai fluido, per cui di norma bastano uno o due fori di trapano con lavaggio e posizionamento di un drenaggio subdurale per alcuni giorni; il drenaggio riduce le recidive, che restano comunque la complicanza più comune. La craniotomia è riservata alle raccolte organizzate, multiloculate o recidivanti. Negli ultimi anni si è diffusa, in centri selezionati, l’embolizzazione dell’arteria meningea media, che mira a devascolarizzare le membrane responsabili dei risanguinamenti. Le raccolte croniche piccole e asintomatiche possono essere soltanto sorvegliate.

Il resto della gestione è quello del trauma cranico: protezione delle vie aeree nel paziente in coma, controllo della pressione arteriosa e dell’ossigenazione, trattamento dell’ipertensione endocranica, terapia delle crisi epilettiche quando compaiono.

Gestione degli anticoagulanti

Nel paziente scoagulato con ematoma subdurale la prima mossa è sospendere il farmaco e correggere rapidamente il difetto coagulativo. Per gli antagonisti della vitamina K si usano il concentrato di complesso protrombinico, che agisce in pochi minuti, e la vitamina K per via endovenosa, che ne consolida l’effetto nelle ore successive; il plasma fresco è un’alternativa più lenta e gravata da sovraccarico di volume. Per il dabigatran esiste un antidoto specifico, l’idarucizumab; per gli inibitori del fattore X attivato si ricorre all’antidoto dedicato, dove disponibile, oppure al complesso protrombinico. L’eparina non frazionata si neutralizza con la protamina. Per gli antiaggreganti non esiste un vero antidoto e l’utilità della trasfusione piastrinica è discussa, da valutare caso per caso soprattutto in previsione dell’intervento.

La domanda più difficile è quando riprendere la terapia. Non esiste una regola valida per tutti: la decisione è individuale, condivisa fra neurochirurgo, cardiologo o ematologo, e pesa il rischio tromboembolico del singolo paziente, per esempio una protesi valvolare meccanica o una fibrillazione atriale ad alto rischio, contro il rischio di recidiva emorragica documentato con la tomografia di controllo.

Come cade l’ematoma subdurale al concorso

Le domande seguono alcuni schemi ricorrenti. Il primo è l’immagine tomografica con raccolta a falce che supera le suture: la risposta è ematoma subdurale, il vaso è la vena a ponte. Il secondo è il caso dell’anziano in anticoagulante che dopo una caduta di qualche settimana prima diventa confuso e instabile: forma cronica, tomografia del cranio. Il terzo è il confronto diretto con l’epidurale, in cui i distrattori scambiano forma, vaso e rapporto con le suture.

Gli errori tipici sono sempre gli stessi: attribuire l’intervallo lucido al subdurale, associare la lente biconvessa al sanguinamento venoso, dimenticare che una raccolta isodensa può sfuggire e che una forma bilaterale non sposta la linea mediana, confondere l’igroma con l’ematoma cronico, eseguire una puntura lombare in presenza di effetto massa, ritenere che l’assenza di un trauma riferito escluda la diagnosi. Un altro errore concettuale è considerare l’ematoma acuto più benigno dell’epidurale perché venoso: in realtà la prognosi è peggiore, per il danno parenchimale associato.

Per consolidare questi schemi è utile allenarsi su quesiti costruiti come quelli della prova: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate spiegano perché ogni alternativa è corretta o sbagliata, che è il modo più rapido per non ripetere l’errore. Chi è attratto da questa patologia può leggere anche la nostra scheda sulla specializzazione in neurochirurgia.

In sintesi

L’ematoma subdurale nasce dalla rottura delle vene a ponte e si raccoglie fra dura madre e aracnoide. Alla tomografia ha forma a falce, supera le suture ma non la falce cerebrale, e cambia densità con il tempo: iperdenso in acuto, isodenso in subacuto, ipodenso in cronico. La forma acuta accompagna i traumi violenti e ha prognosi severa; la forma cronica colpisce anziani, alcolisti e pazienti scoagulati e si presenta come una falsa demenza o un falso ictus. La chirurgia è indicata quando la raccolta è spessa, sposta la linea mediana o il paziente peggiora: craniotomia nell’acuto, fori di trapano con drenaggio nel cronico. Gli anticoagulanti vanno sospesi e antagonizzati subito, e ripresi soltanto dopo una valutazione individuale del rapporto fra rischio trombotico e rischio emorragico.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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