Sindrome coronarica acuta: STEMI, NSTEMI e cosa fare subito
12 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome coronarica acuta è il capitolo della cardiologia in cui il ragionamento ha un orologio davanti. Un dolore toracico arriva in pronto soccorso e, nel giro di dieci minuti, un elettrocardiogramma decide se quel paziente va in sala di emodinamica adesso o se c’è tempo per una troponina. È un argomento che il concorso propone in tutte le sue forme, perché mette insieme fisiopatologia, lettura dell’ECG, interpretazione degli esami e decisione terapeutica.
Questa guida segue quell’orologio: che cos’è, come si divide, come si riconosce, che cosa si fa nei primi minuti e nelle ore successive.
Che cos’è la sindrome coronarica acuta
È l’insieme dei quadri clinici prodotti da una riduzione improvvisa del flusso coronarico, quasi sempre per la rottura o l’erosione di una placca aterosclerotica con formazione di un trombo. Se il trombo occlude completamente il vaso, il miocardio a valle va in necrosi transmurale; se lo occlude in parte, o se emboli distali chiudono il microcircolo, il danno è subendocardico e parziale. Da questa differenza nasce tutta la classificazione.
Il termine “sindrome” serve proprio a questo: raccoglie condizioni con la stessa origine ma con urgenza e trattamento diversi, e obbliga a distinguerle subito.
Le tre forme, e il criterio che le separa
Il primo spartiacque è l’elettrocardiogramma: c’è o non c’è il sopraslivellamento persistente del tratto ST?
STEMI — infarto con sopraslivellamento ST. L’occlusione coronarica è completa, il tempo è muscolo, e la terapia è la riapertura immediata del vaso. La diagnosi è elettrocardiografica e non aspetta la troponina.
NSTEMI — infarto senza sopraslivellamento ST. L’ECG può mostrare sottoslivellamento, inversione dell’onda T o essere normale; la diagnosi si fa con la troponina elevata, che dimostra la necrosi. L’occlusione è di solito incompleta o intermittente.
Angina instabile — stesso quadro clinico ed elettrocardiografico del NSTEMI, ma troponina negativa: c’è ischemia senza necrosi dimostrabile. Con le troponine ad alta sensibilità questa diagnosi è diventata meno frequente, perché piccole necrosi che un tempo sfuggivano oggi si vedono.
Le seconde due si trattano insieme come sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST, e il loro percorso è quello della stratificazione del rischio; la prima ha un percorso a parte, e più veloce.
Come si presenta il paziente
Il sintomo tipico è un dolore toracico oppressivo, retrosternale, che può irradiarsi al braccio sinistro, al collo, alla mandibola, all’epigastrio, accompagnato da sudorazione, nausea, dispnea. Nella sindrome acuta il dolore compare a riposo, dura più di venti minuti, non risponde ai nitrati, oppure è un’angina nota che è diventata più frequente e più intensa.
Ma il concorso ama le presentazioni atipiche, e la pratica le conferma: nelle donne, negli anziani e nei diabetici l’infarto può presentarsi con dispnea isolata, astenia, sincope, confusione, dolore epigastrico scambiato per gastrite. Un dolore epigastrico con sudorazione in un diabetico di sessant’anni è un ECG da fare subito, non un antiacido.
All’esame obiettivo il paziente può non avere nulla, oppure i segni delle complicanze: rantoli da scompenso, un soffio nuovo da insufficienza mitralica ischemica o da rottura del setto, ipotensione, bradicardia negli infarti inferiori per il coinvolgimento del nodo.
La diagnosi: ECG entro dieci minuti, poi la troponina
L’ECG a dodici derivazioni va eseguito e letto entro dieci minuti dal primo contatto. Cerca il sopraslivellamento ST in derivazioni contigue, che localizza l’infarto: le derivazioni inferiori per la coronaria destra, le anteriori e settali per la discendente anteriore, le laterali per la circonflessa. Cerca il sottoslivellamento, l’inversione dell’onda T e, nel dubbio, si ripete a intervalli brevi: un tracciato normale all’arrivo non esclude nulla. Un blocco di branca sinistra nuovo con quadro clinico compatibile si tratta come uno STEMI. Un ripasso sistematico su come leggere un ECG aiuta a non perdere le derivazioni posteriori e destre, che vanno registrate quando l’inferiore lo suggerisce.
La troponina è il marcatore di necrosi. Con i dosaggi ad alta sensibilità si usano algoritmi rapidi con due prelievi ravvicinati: un valore basso che resta basso esclude, un valore alto che sale conferma, i casi intermedi si osservano. La troponina sale anche in altre condizioni — miocardite, embolia polmonare, insufficienza renale, sepsi, tachiaritmie, scompenso — e va sempre letta insieme al quadro clinico.
L’ecocardiogramma aiuta nei casi dubbi mostrando alterazioni della cinetica regionale, e serve a cercare le complicanze meccaniche e le diagnosi alternative. Tra queste, la dissecazione aortica è quella da non sbagliare: un dolore lacerante irradiato al dorso con polsi asimmetrici cambia tutto, perché gli antitrombotici che si darebbero per l’infarto lì sono pericolosi.
I primi minuti: che cosa si fa subito
Con il sospetto di sindrome coronarica acuta si avvia una sequenza standard: monitoraggio del ritmo, accesso venoso, aspirina a dose di carico, ossigeno solo se c’è ipossiemia, nitrati per il dolore se la pressione lo consente — e non nell’infarto del ventricolo destro — analgesia con oppioidi se il dolore persiste. Il beta-bloccante si dà presto nei pazienti stabili senza segni di scompenso.
Poi le strade si separano.
Nello STEMI l’obiettivo è la riperfusione il più presto possibile. La strategia di scelta è l’angioplastica primaria, se si può raggiungere una sala di emodinamica in tempi contenuti; altrimenti la fibrinolisi, seguita comunque dal trasferimento in un centro con emodinamica. Insieme all’aspirina si aggiunge un secondo antiaggregante e un anticoagulante.
Nel NSTEMI e nell’angina instabile si stratifica il rischio con punteggi come il GRACE e con criteri clinici: instabilità emodinamica, dolore refrattario, aritmie minacciose, scompenso acuto, alterazioni dinamiche dell’ST impongono una coronarografia urgente; altrimenti la si programma nelle ore o nei giorni successivi in base al rischio. Anche qui doppia antiaggregazione e anticoagulazione.
Le complicanze
Aritmiche: fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare, prima causa di morte nelle prime ore, che è il motivo del monitoraggio continuo; bradicardie e blocchi negli infarti inferiori; la fibrillazione atriale nei giorni successivi.
Meccaniche, di solito fra il terzo e il settimo giorno: rottura della parete libera con tamponamento — un caso da leggere insieme al tamponamento cardiaco — rottura del setto interventricolare con soffio olosistolico nuovo, rottura o disfunzione del muscolo papillare con insufficienza mitralica acuta ed edema polmonare.
Emodinamiche: lo scompenso cardiaco acuto e lo shock cardiogeno, che nell’infarto anteriore esteso resta la complicanza più temuta.
Tardive: la pericardite precoce e la sindrome di Dressler, l’aneurisma ventricolare, i trombi murali con rischio embolico.
Dopo la fase acuta
La prevenzione secondaria è parte del trattamento: doppia antiaggregazione per un periodo definito, statina ad alta intensità, beta-bloccante, inibitore del sistema renina-angiotensina soprattutto se la funzione ventricolare è ridotta, controllo di pressione, glicemia e peso, cessazione del fumo e riabilitazione cardiologica, che riduce mortalità e ricoveri e viene ancora prescritta troppo poco.
Come cade la sindrome coronarica acuta al concorso
Le forme sono cinque. Il tracciato da localizzare, con il sopraslivellamento in derivazioni contigue e la coronaria responsabile. La domanda sulla strategia: STEMI, angioplastica primaria se raggiungibile in tempi utili, altrimenti fibrinolisi. La presentazione atipica nel diabetico o nella donna, dove la risposta è l’ECG immediato. La complicanza meccanica con il soffio nuovo al quarto giorno. La differenziale con la dissecazione, dove dare antitrombotici è l’errore.
Per fare pratica con i tracciati e i casi a scenario le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono la struttura reale delle domande; e la scheda sulla specializzazione in Cardiologia racconta dove tutto questo è la giornata di lavoro.
In sintesi
La sindrome coronarica acuta nasce da una placca che si rompe e da un trombo che riduce il flusso coronarico. L’ECG entro dieci minuti la divide in STEMI, da riperfondere subito con angioplastica o fibrinolisi, e in forme senza sopraslivellamento, dove la troponina distingue l’infarto dall’angina instabile e la stratificazione del rischio decide i tempi della coronarografia. Aspirina, doppia antiaggregazione e anticoagulazione sono il fondamento; il monitoraggio serve per le aritmie delle prime ore; le complicanze meccaniche si cercano fra il terzo e il settimo giorno; e la prevenzione secondaria comincia prima della dimissione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.