Endocardite infettiva: sintomi, criteri di Duke e terapia
11 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’endocardite infettiva è una delle diagnosi che il concorso ripropone più volentieri, e con ragione: è una malattia che si presenta con la faccia di dieci altre — una febbre che non passa, un’anemia, un’insufficienza renale, un ictus in un giovane — e si scopre solo se qualcuno la cerca. Chi non ci pensa non la trova, e il ritardo si paga in valvole distrutte.
Questa è una guida ragionata: che cos’è, chi la prende, come si presenta, come si conferma con i criteri di Duke e quali sono le decisioni che contano.
Che cos’è l’endocardite infettiva
È un’infezione della superficie endocardica del cuore, nella grande maggioranza dei casi a carico delle valvole, native o protesiche, più raramente dei difetti settali o dei dispositivi impiantati. Il segno anatomico è la vegetazione: un aggregato di piastrine, fibrina, microrganismi e cellule infiammatorie che cresce sulla valvola, la erode e può staccarsi.
Il meccanismo spiega quasi tutto il quadro clinico. Serve un endotelio danneggiato — da un flusso turbolento, da una valvulopatia, da un catetere — su cui si deposita un trombo sterile; una batteriemia transitoria lo colonizza; la vegetazione cresce, protetta dalla fibrina, e da lì produce tre ordini di conseguenze: danno locale alla valvola, embolie a distanza e fenomeni immunologici da immunocomplessi.
Chi la prende: i fattori di rischio
Le condizioni predisponenti sono cambiate nel tempo. La cardiopatia reumatica, un tempo dominante, ha lasciato il posto a:
- valvulopatie degenerative dell’anziano e protesi valvolari, con il rischio più alto nel primo anno dall’impianto;
- dispositivi intracardiaci — pacemaker, defibrillatori — e cateteri venosi centrali;
- tossicodipendenza per via endovenosa, che ha una firma propria: colpisce spesso la tricuspide e dà emboli settici polmonari;
- cardiopatie congenite non corrette;
- una precedente endocardite, che è il singolo fattore di rischio più forte;
- emodialisi, diabete, immunodepressione e scarsa igiene orale.
Gli agenti responsabili, e perché contano
Il germe indirizza sia il sospetto sia la terapia, ed è un tema da esame.
Gli streptococchi del cavo orale danno classicamente forme subacute su valvole già malate, con decorso lento e quadro immunologico ricco. Lo Staphylococcus aureus è oggi il primo patogeno in molte casistiche: forme acute, aggressive, distruttive, tipiche della tossicodipendenza e delle infezioni da catetere. Gli stafilococchi coagulasi-negativi sono i germi delle protesi e dei dispositivi. Gli enterococchi arrivano dalle vie urinarie e dall’intestino, spesso nell’anziano strumentato.
Due associazioni che le domande amano: Streptococcus gallolyticus (l’ex bovis) impone la ricerca di una neoplasia del colon; un’endocardite con emocolture negative fa pensare a microrganismi difficili — il gruppo HACEK, Coxiella, Bartonella, i miceti — o, più banalmente, a una terapia antibiotica iniziata prima dei prelievi.
Come si presenta il paziente
La febbre è quasi costante, ma può mancare nell’anziano e in chi assume antibiotici o steroidi. Il soffio cardiaco è frequente, e il dato che pesa davvero è un soffio nuovo o cambiato, che segnala una valvola che si sta rompendo.
I segni periferici classici sono rari oggi, ma restano un pilastro d’esame: le petecchie congiuntivali e cutanee, le emorragie a scheggia sotto le unghie, i noduli di Osler — dolorosi, ai polpastrelli, di natura immunologica — le lesioni di Janeway — indolori, palmo-plantari, di natura embolica — e le macchie di Roth al fondo oculare.
Poi ci sono le presentazioni “mascherate”, che sono quelle che fanno perdere tempo: un’insufficienza renale da glomerulonefrite da immunocomplessi, un ictus embolico, dolori lombari da spondilodiscite, un’anemia con VES alta, uno scompenso cardiaco improvviso. Davanti a una febbre senza spiegazione con un soffio, l’endocardite va cercata attivamente.
La diagnosi: i criteri di Duke
Due esami reggono la diagnosi, e vanno fatti in questo ordine.
Le emocolture: almeno tre set da sedi diverse, distanziati nel tempo, prima dell’antibiotico. È la regola che il concorso verifica più spesso, perché nella pratica è la più violata.
L’ecocardiogramma: il transtoracico è il primo passo, il transesofageo ha sensibilità molto più alta ed è indicato quando il transtoracico è negativo ma il sospetto resta, nelle protesi, nei dispositivi e per cercare le complicanze come ascessi perivalvolari e perforazioni.
I criteri di Duke combinano questi dati. I due criteri maggiori sono la microbiologia tipica — emocolture ripetutamente positive per un germe compatibile — e l’evidenza di coinvolgimento endocardico all’imaging: vegetazione, ascesso, deiscenza di protesi, nuovo rigurgito valvolare. I criteri minori raccolgono predisposizione, febbre, fenomeni vascolari, fenomeni immunologici e microbiologia che non raggiunge il criterio maggiore.
La diagnosi è definita con due maggiori, oppure un maggiore e tre minori, oppure cinque minori. Le versioni più recenti dei criteri hanno allargato la parte di imaging, includendo TC cardiaca e metodiche nucleari, soprattutto per le protesi dove l’eco è meno leggibile.
Le complicanze, cioè il motivo per cui si ha fretta
Scompenso cardiaco da distruzione valvolare: è la prima causa di morte e la prima indicazione chirurgica. Embolie, cerebrali, spleniche, renali, coronariche, e polmonari nelle forme del cuore destro; il rischio è massimo prima e nei primi giorni di terapia, e cresce con vegetazioni grandi e mobili. Infezione non controllata: ascessi perivalvolari, fistole, blocchi di conduzione — un nuovo blocco atrioventricolare in corso di endocardite aortica è un ascesso finché non si dimostra il contrario, ed è un caso da tenere insieme al ragionamento sui difetti settali e sui disturbi di conduzione all’ECG. E poi le complicanze immunologiche, la glomerulonefrite in testa, che si comportano come una nefropatia da immunocomplessi.
Come si tratta
La terapia è antibiotica, endovenosa, prolungata — settimane, non giorni — e mirata sul germe isolato, con schemi che dipendono da patogeno, sensibilità e presenza di protesi. Prima di avere l’antibiogramma la scelta empirica tiene conto della sede, della presenza di materiale protesico e dei fattori di rischio.
La chirurgia non è l’ultima spiaggia ma una parte del trattamento, con tre indicazioni principali: scompenso cardiaco da disfunzione valvolare, infezione non controllata e prevenzione delle embolie quando la vegetazione è grande dopo un evento embolico. Decidere in tempo è la differenza fra una valvola riparabile e un intervento in condizioni disperate.
La profilassi antibiotica prima di procedure odontoiatriche è oggi riservata ai pazienti a rischio più alto — protesi valvolari, endocardite pregressa, alcune cardiopatie congenite — e non è più raccomandata in modo esteso come un tempo.
Come cade l’endocardite infettiva al concorso
Le forme ricorrenti sono quattro. Il caso clinico con febbre, soffio nuovo e un segno periferico, dove la domanda chiede l’esame da fare per primo: sono le emocolture. La domanda sul germe, dal tossicodipendente con emboli polmonari allo S. gallolyticus che chiama la colonscopia. La domanda sui criteri di Duke, che verifica se si sa cosa è maggiore e cosa è minore. La domanda sulla complicanza, spesso il blocco atrioventricolare che rivela un ascesso.
Se vuoi allenarti su casi costruiti come quelli reali, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono la struttura delle domande del concorso, e la scheda sulla specializzazione in Cardiologia mostra dove tutto questo diventa pratica quotidiana.
In sintesi
L’endocardite infettiva è un’infezione delle valvole che nasce da un endotelio danneggiato colonizzato durante una batteriemia, e produce danno locale, embolie e fenomeni immunologici. Si sospetta davanti a una febbre inspiegata con un soffio, si conferma con emocolture prelevate prima dell’antibiotico ed ecocardiogramma, si classifica con i criteri di Duke. Si tratta con antibiotici prolungati e, quando servono, con la chirurgia decisa in tempo: scompenso, infezione non controllata ed embolie sono le tre ragioni per operare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.