Stato epilettico: definizione, tempi e trattamento a scalini
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
Lo stato epilettico è la condizione in cui una crisi si prolunga oltre il tempo in cui i meccanismi di autolimitazione dovrebbero interromperla, oppure in cui le crisi si ripetono senza recupero completo della coscienza fra l’una e l’altra. È un’emergenza tempo-dipendente: più dura, più diventa difficile da fermare e più danneggia il cervello.
La definizione moderna: due tempi
La definizione operativa distingue due momenti:
- t1, il momento oltre il quale la crisi non si fermerà spontaneamente e va trattata. Per lo stato convulsivo tonico-clonico generalizzato è fissato a 5 minuti;
- t2, il momento oltre il quale iniziano le conseguenze a lungo termine, cioè il danno neuronale. Per la stessa forma è stimato in 30 minuti.
Il vecchio criterio dei 30 minuti descriveva quindi il danno, non l’indicazione al trattamento: aspettare mezz’ora prima di intervenire è un errore.
Per le forme focali con alterazione della coscienza i tempi sono più lunghi, indicativamente 10 e 60 minuti; per lo stato di assenza ancora diversi.
Le cause
- Sospensione o riduzione della terapia antiepilettica in un paziente noto: la causa più frequente;
- infezioni del sistema nervoso centrale: meningite, encefalite;
- lesioni acute: ictus ischemico o emorragico, trauma cranico, emorragia subaracnoidea, tumori;
- alterazioni metaboliche: ipoglicemia, iponatriemia, ipocalcemia, insufficienza epatica o renale;
- intossicazioni e astinenza: alcol, benzodiazepine, cocaina, farmaci che abbassano la soglia convulsiva;
- ipossia cerebrale post-arresto cardiaco;
- encefaliti autoimmuni, causa da considerare nei casi refrattari senza spiegazione.
Le forme cliniche
Stato convulsivo
Il più riconoscibile: attività motoria tonico-clonica continua o ricorrente. Con il passare del tempo le manifestazioni motorie possono attenuarsi fino a diventare minime, mentre l’attività elettrica prosegue: è il quadro insidioso dello stato elettrico senza convulsioni evidenti.
Stato non convulsivo
Si manifesta con alterazione dello stato di coscienza, confusione, afasia, automatismi, senza convulsioni evidenti. Va sospettato in ogni paziente con coma o confusione inspiegati, in particolare in terapia intensiva e dopo uno stato convulsivo apparentemente risolto. La diagnosi richiede l’EEG.
Il trattamento a scalini
Primo scalino: benzodiazepine
Sono il trattamento di prima linea e vanno somministrate a dose piena: la causa più comune di fallimento è il sottodosaggio.
- lorazepam endovena, quando disponibile;
- diazepam endovena;
- midazolam intramuscolo, intranasale o buccale, opzione preziosa quando manca l’accesso venoso.
In parallelo si assicurano vie aeree, ossigeno, monitoraggio, accesso venoso, glicemia capillare immediata e, nel sospetto di deficit nutrizionale o alcolismo, tiamina prima del glucosio.
Secondo scalino: antiepilettico endovena
Se la crisi persiste dopo la benzodiazepina si somministra un antiepilettico a dose di carico. Le opzioni con efficacia sostanzialmente equivalente, dimostrata da studi randomizzati, sono levetiracetam, acido valproico e fosfenitoina o fenitoina. La scelta si fa su comorbilità e interazioni: il valproato è da evitare in gravidanza e nell’epatopatia, la fenitoina richiede monitoraggio cardiaco per il rischio di ipotensione e aritmie.
Terzo scalino: stato refrattario
Se le crisi continuano dopo benzodiazepina e antiepilettico, si parla di stato epilettico refrattario. Si procede con anestesia generale in terapia intensiva, con midazolam, propofol o tiopentale in infusione continua, intubazione e monitoraggio EEG continuo, puntando alla soppressione delle crisi o al pattern burst-suppression.
Stato super-refrattario
Quando lo stato persiste o recidiva oltre 24 ore di anestesia si parla di forma super-refrattaria. Si utilizzano ketamina, anestetici alogenati, immunoterapia nel sospetto di encefalite autoimmune, dieta chetogenica e altre strategie di secondo livello.
Gli accertamenti in parallelo
Il trattamento non attende la diagnosi eziologica, ma questa va cercata subito: glicemia, elettroliti, funzione renale ed epatica, emocromo, tossicologico, dosaggio degli antiepilettici, emogasanalisi. Neuroimaging appena il paziente è stabile, puntura lombare nel sospetto di infezione, EEG precoce e continuo nei casi che non si risvegliano.
Le complicanze sistemiche
- ipossia, aspirazione, insufficienza respiratoria;
- acidosi metabolica lattica, spesso marcata e a rapida risoluzione;
- iperpiressia, rabdomiolisi con rischio di insufficienza renale acuta;
- aritmie, ipotensione;
- traumi da caduta, lussazioni, fratture.
Domande frequenti
Dopo quanto tempo si tratta una crisi?
Dopo 5 minuti di crisi convulsiva continua, o prima se le crisi si ripetono senza recupero della coscienza.
Perché le benzodiazepine falliscono?
Nella maggior parte dei casi per dose insufficiente. Con il prolungarsi della crisi si riducono inoltre i recettori GABA disponibili sulla membrana, e l’efficacia cala.
Che cos’è lo stato non convulsivo?
Un’attività epilettica continua senza manifestazioni motorie evidenti, che si presenta come confusione o coma. Richiede l’EEG per essere riconosciuta.
Serve sempre l’EEG?
È indispensabile nei pazienti che non recuperano coscienza dopo la fine delle convulsioni e in tutti i casi refrattari.
In sintesi
Lo stato epilettico si tratta a 5 minuti, non a 30, con benzodiazepine a dose piena, poi un antiepilettico endovena e infine l’anestesia. Il pericolo maggiore, dopo la crisi motoria, è lo stato non convulsivo che prosegue silenziosamente: per questo l’EEG serve nel paziente che non si risveglia. Su altre urgenze neurologiche sono utili le pagine su malformazione di Chiari e miastenia gravis.
Approfondimento esterno: le raccomandazioni della International League Against Epilepsy definiscono t1 e t2 per ciascuna forma.