Cirrosi cardiaca: cause, fegato da stasi, diagnosi e terapia
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
La cirrosi cardiaca è la fibrosi epatica che si sviluppa quando il fegato resta a lungo congestionato per un’insufficienza cardiaca destra. Il nome è tradizionale e in parte fuorviante: si tratta di una fibrosi da stasi, con caratteristiche diverse dalla cirrosi comune, e per questo oggi si preferisce parlare di malattia epatica da congestione.
Come lo scompenso destro arriva al fegato
Il fegato riceve sangue dalla vena porta e dall’arteria epatica e lo scarica nelle vene sovraepatiche, che sboccano nella vena cava inferiore e quindi nell’atrio destro. Se la pressione in atrio destro sale — perché il ventricolo destro non riesce a svuotarsi — la pressione si trasmette all’indietro fino ai sinusoidi.
Ne derivano due conseguenze che agiscono insieme: la congestione passiva, con dilatazione dei sinusoidi centrolobulari, e la ridotta perfusione per bassa portata, che rende ipossica proprio la zona già congesta. La regione centrolobulare, la zona 3 dell’acino, è la più lontana dall’apporto arterioso ed è quella che si danneggia per prima.
Le cause cardiache
- Scompenso cardiaco destro cronico di qualunque origine;
- pericardite costrittiva, causa classica e potenzialmente curabile;
- valvulopatie destre, in particolare insufficienza tricuspidale severa;
- cardiomiopatie restrittive, fra cui l’amiloidosi cardiaca;
- cuore polmonare cronico da ipertensione polmonare;
- esiti tardivi di correzione di cardiopatie congenite, in particolare la circolazione di Fontan, oggi una delle cause emergenti.
Il quadro istologico: il fegato a noce moscata
Macroscopicamente il fegato congesto mostra un aspetto screziato, con aree rosso scuro centrolobulari alternate a zone più chiare: è il classico fegato a noce moscata.
Microscopicamente si osservano dilatazione sinusoidale, atrofia degli epatociti centrolobulari, necrosi nei casi di bassa portata acuta, e con il tempo deposizione di collagene attorno alla vena centrolobulare. La fibrosi progredisce dal centro verso la periferia — l’opposto di quanto accade nella cirrosi da epatite virale o alcolica — e nelle fasi avanzate crea ponti fra vene centrali, configurando la cosiddetta fibrosi a inversione lobulare.
Come si presenta clinicamente
I sintomi epatici sono in genere oscurati da quelli cardiaci. Si osservano:
- epatomegalia dolente, con senso di tensione all’ipocondrio destro;
- reflusso epatogiugulare e turgore delle giugulari;
- ascite, spesso con contenuto proteico elevato, a differenza di quella della cirrosi comune;
- edemi declivi;
- ittero, di solito lieve e a bilirubina prevalentemente non coniugata;
- nelle forme avanzate, segni di ipertensione portale e splenomegalia.
Nella pericardite costrittiva il quadro può simulare in modo convincente una cirrosi, tanto che alcuni pazienti arrivano all’epatologo prima che al cardiologo.
Gli esami di laboratorio
Il profilo è caratteristico e va saputo leggere:
- aumento modesto delle transaminasi, con incrementi marcati solo negli episodi di epatite ipossica acuta, dove possono superare di dieci volte il limite;
- rialzo della bilirubina, in genere sotto i 3 mg/dl, prevalentemente indiretta;
- aumento di gamma-GT e fosfatasi alcalina, con quadro colestatico lieve;
- albumina ridotta, con contributo anche della perdita e della malnutrizione;
- allungamento dell’INR nelle fasi avanzate;
- peptidi natriuretici elevati, che riflettono la componente cardiaca.
Imaging e valutazione
L’ecografia con Doppler mostra vene sovraepatiche e cava inferiore dilatate e poco collassabili, flusso portale alterato, ascite. L’elastografia rileva valori di rigidità epatica elevati, ma va interpretata con cautela: la congestione da sola aumenta la rigidità anche senza fibrosi significativa, ed è un errore comune leggerla come prova di cirrosi.
L’ecocardiografia è l’esame chiave per identificare la causa cardiaca; la TC e la RM cardiaca servono nel sospetto di pericardite costrittiva o cardiomiopatia infiltrativa. La biopsia epatica è riservata ai casi dubbi.
Perché non è una cirrosi come le altre
Le differenze contano perché cambiano la gestione:
- la fibrosi parte dal centro del lobulo, non dagli spazi portali;
- l’ascite ha spesso proteine elevate, mentre nella cirrosi comune è tipicamente povera di proteine;
- il gradiente albumina siero-ascite resta alto in entrambe, quindi non discrimina;
- la malattia è potenzialmente reversibile se si corregge la causa cardiaca;
- le varici esofagee e lo scompenso epatico franco sono meno frequenti che nella cirrosi comune.
Trattamento
La terapia è quella della cardiopatia sottostante: ottimizzazione del trattamento dello scompenso, diuretici con attenzione alla perfusione, correzione delle valvulopatie, pericardiectomia nella pericardite costrittiva. Il fegato migliora quando migliora il cuore.
Sul piano epatologico si evitano i farmaci epatotossici, si corregge la malnutrizione e si monitorano funzione epatica e ascite. Nei candidati a trapianto di cuore o a dispositivi di assistenza ventricolare, il grado di fibrosi epatica è un elemento della valutazione preoperatoria.
Domande frequenti
La cirrosi cardiaca è reversibile?
La congestione e gran parte delle alterazioni funzionali regrediscono correggendo la causa cardiaca. La fibrosi già consolidata regredisce solo in parte.
Perché le transaminasi sono poco alterate?
Perché il danno prevalente è da stasi cronica, non necrotico. Salgono in modo marcato solo nell’epatite ipossica acuta da bassa portata.
L’elastografia serve a fare diagnosi?
Va interpretata con prudenza: la sola congestione aumenta la rigidità epatica, quindi un valore elevato non equivale a fibrosi avanzata.
Che rapporto ha con la circolazione di Fontan?
Nei pazienti operati secondo Fontan la pressione venosa sistemica resta cronicamente elevata: la malattia epatica da congestione è una complicanza attesa a lungo termine e va sorvegliata.
In sintesi
La cirrosi cardiaca è la conseguenza epatica di una pressione venosa cronicamente elevata: congestione centrolobulare, fegato a noce moscata, fibrosi che procede dal centro alla periferia. Si riconosce dal profilo bioumorale poco infiammatorio e dall’ascite ricca di proteine, e si tratta curando il cuore. Utili, sullo stesso versante, le pagine su come leggere un ECG e sull’emogasanalisi, e quella sull’embolia polmonare per il sovraccarico destro acuto.
Approfondimento esterno: la scheda sui disturbi epatici da cause circolatorie dei Manuali MSD riassume diagnosi e gestione.