Vitamina B12: carenza, cause, test e terapia SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La vitamina B12, o cobalamina, è una vitamina idrosolubile indispensabile per la sintesi del DNA e per l’integrità del sistema nervoso. La sua carenza è frequente, spesso sottovalutata e può dare quadri molto diversi: dall’anemia macrocitica con pancitopenia alla mielopatia con disturbi della deambulazione, fino a deficit cognitivi nell’anziano. Per il Concorso SSM è un argomento trasversale che tocca ematologia, gastroenterologia, neurologia e farmacologia. In questo articolo ripassiamo fisiologia, cause di carenza, clinica, test diagnostici, supplementazione, interazioni con i farmaci ed errori tipici ai quiz, senza entrare nei dosaggi.
Che cos’è la vitamina B12 e a cosa serve
La cobalamina è una molecola complessa contenente cobalto, sintetizzata solo da microrganismi. L’uomo la assume con gli alimenti di origine animale: carne, pesce, uova, latte e derivati. Nell’organismo svolge due funzioni enzimatiche fondamentali. Come metilcobalamina è cofattore della metionina sintasi, che trasferisce un gruppo metilico dal 5-metiltetraidrofolato all’omocisteina producendo metionina e tetraidrofolato: senza questa reazione il folato resta “intrappolato” nella forma metilata, non è disponibile per la sintesi delle basi del DNA e l’omocisteina si accumula. Come adenosilcobalamina è cofattore della metilmalonil-CoA mutasi, che converte il metilmalonil-CoA in succinil-CoA: in caso di carenza aumenta l’acido metilmalonico, e l’alterazione del metabolismo degli acidi grassi nella mielina contribuisce al danno neurologico.
Le riserve epatiche sono ampie e coprono il fabbisogno per diversi anni: per questo una carenza da ridotto apporto o da malassorbimento si manifesta in genere molto tempo dopo l’insorgenza della causa.
Assorbimento e cause di carenza
L’assorbimento della vitamina B12 è un percorso a tappe, e ogni tappa corrisponde a una possibile causa di carenza. Nello stomaco l’acido cloridrico e la pepsina liberano la cobalamina dalle proteine alimentari; la vitamina si lega poi all’aptocorrina salivare. Nel duodeno le proteasi pancreatiche digeriscono l’aptocorrina e la cobalamina si lega al fattore intrinseco, prodotto dalle cellule parietali gastriche. Il complesso raggiunge l’ileo terminale, dove viene assorbito tramite un recettore specifico, e nel sangue la vitamina circola legata alla transcobalamina.
Le cause di carenza si possono quindi ordinare lungo questo percorso. L’apporto insufficiente riguarda le diete vegane non supplementate e, talvolta, l’anziano malnutrito. A livello gastrico la causa principale è l’anemia perniciosa, una gastrite atrofica autoimmune con anticorpi contro le cellule parietali e contro il fattore intrinseco, che porta ad acloridria e a mancata produzione del fattore intrinseco; altre cause sono la gastrectomia totale o parziale e la chirurgia bariatrica, e la gastrite atrofica da Helicobacter. L’insufficienza pancreatica esocrina impedisce il distacco dall’aptocorrina. A livello ileale contano la resezione dell’ileo terminale, il morbo di Crohn con interessamento ileale, la celiachia estesa, la sovracrescita batterica nell’ansa cieca e l’infestazione da Diphyllobothrium latum, la tenia trasmessa dal pesce crudo. Infine ci sono cause farmacologiche e rare forme congenite, come il deficit di transcobalamina.
Vitamina B12 e farmaci: le interazioni da ricordare
Alcuni farmaci di uso comunissimo riducono lo stato di cobalamina nell’uso prolungato. La metformina interferisce con l’assorbimento ileale calcio-dipendente del complesso cobalamina-fattore intrinseco: nei diabetici in terapia cronica il dosaggio periodico è raccomandato, anche perché la neuropatia da carenza può essere confusa con quella diabetica. Gli inibitori di pompa protonica e, in misura minore, gli anti-H2, riducendo l’acidità gastrica ostacolano il rilascio della vitamina dalle proteine alimentari. La colchicina e la neomicina possono ridurre l’assorbimento.
Un caso a parte è il protossido d’azoto, usato in anestesia e sempre più spesso a scopo ricreativo: ossida il cobalto della cobalamina e la inattiva, e in soggetti con riserve già ridotte o in caso di abuso ripetuto può scatenare una mielopatia acuta anche con livelli sierici apparentemente normali.
Quadro clinico della carenza
Le manifestazioni si dividono in ematologiche, neurologiche e mucose. Dal punto di vista ematologico la carenza provoca un’anemia megaloblastica: la sintesi del DNA è rallentata mentre quella dell’RNA prosegue, e ne risulta un’asincronia di maturazione nucleo-citoplasma con precursori midollari giganti. Nel sangue periferico si osservano macrocitosi con volume corpuscolare medio elevato, macro-ovalociti e neutrofili ipersegmentati; spesso coesistono leucopenia e piastrinopenia. L’eritropoiesi inefficace, con distruzione intramidollare dei precursori, spiega l’aumento di LDH e bilirubina indiretta e la riduzione dell’aptoglobina, cioè un quadro che può simulare un’emolisi. I reticolociti sono bassi.
Il danno neurologico è la parte più insidiosa perché può comparire anche senza anemia e può diventare irreversibile se non trattato tempestivamente. Il quadro tipico è la degenerazione combinata subacuta del midollo spinale: interessamento dei cordoni posteriori, con perdita della sensibilità vibratoria e propriocettiva, atassia sensitiva e segno di Romberg positivo, e dei fasci corticospinali laterali, con debolezza e segni piramidali. Si associano spesso una neuropatia periferica con parestesie simmetriche alle estremità, disturbi cognitivi fino alla demenza, alterazioni dell’umore e, raramente, neuropatia ottica.
A livello mucoso compaiono glossite con lingua liscia e arrossata, cheilite angolare e disturbi gastrointestinali. Nell’anemia perniciosa si aggiungono i segni dell’autoimmunità associata, come tiroidite o vitiligine, e un aumentato rischio di tumori gastrici.
Come si dosa la vitamina B12: test e interpretazione
Il primo esame è il dosaggio sierico della cobalamina, spesso affiancato a quello dei folati. Valori chiaramente bassi confermano la carenza, ma esiste un’ampia zona grigia in cui il test è poco affidabile: la cobalamina sierica misura anche la quota legata all’aptocorrina, che non è disponibile per i tessuti. In caso di valori borderline o di forte sospetto clinico si dosano i metaboliti. L’acido metilmalonico è aumentato nella carenza di cobalamina ed è normale nella carenza di folati; l’omocisteina è aumentata in entrambe. Questa differenza è una delle nozioni più richieste. L’olotranscobalamina, la frazione attiva, è un ulteriore marcatore disponibile in alcuni laboratori.
Accertata la carenza, occorre cercarne la causa. Gli anticorpi anti-fattore intrinseco sono molto specifici per anemia perniciosa, mentre gli anticorpi anti-cellule parietali sono più sensibili ma meno specifici; la gastrina elevata e il pepsinogeno I basso indicano gastrite atrofica del corpo, e la gastroscopia con biopsie conferma la diagnosi e serve per la sorveglianza. Il test di Schilling, storicamente usato per localizzare il difetto di assorbimento, è oggi praticamente abbandonato ma può ancora comparire nei quiz come nozione concettuale. Il quadro va inserito nella classificazione delle anemie, ricordando che anche alcol, epatopatia, ipotiroidismo, sindromi mielodisplastiche e farmaci come il metotrexato o l’idrossiurea possono dare macrocitosi.
Supplementazione: via orale o intramuscolare
Il trattamento si basa sulla somministrazione di cobalamina, come cianocobalamina o idrossocobalamina. Nelle forme con malassorbimento grave, con sintomi neurologici o con anemia importante si inizia di solito con la via intramuscolare, con una fase di carico seguita da un mantenimento che nell’anemia perniciosa dura tutta la vita. Anche la via orale ad alte dosi è efficace in molti pazienti, compresi quelli senza fattore intrinseco, perché una piccola frazione della vitamina viene assorbita per diffusione passiva indipendentemente dal meccanismo attivo; la scelta dipende dalla gravità del quadro e dall’aderenza.
La risposta alla terapia è rapida: i reticolociti aumentano già nella prima settimana e l’emocromo si normalizza in alcune settimane. Nelle prime fasi della ripresa dell’eritropoiesi può comparire ipokaliemia, per ingresso di potassio nelle nuove cellule, e può emergere una carenza marziale concomitante prima mascherata. I sintomi neurologici migliorano più lentamente e non sempre completamente, tanto più se trattati tardi.
Un principio fondamentale è non somministrare acido folico da solo in un paziente con carenza di cobalamina non corretta: i folati possono migliorare l’anemia ma non proteggono il sistema nervoso, e il danno neurologico può progredire mascherato dalla normalizzazione ematologica.
Come cade la vitamina B12 al concorso
Al Concorso SSM la vitamina B12 compare in casi ben codificati. La donna di mezza età con tiroidite autoimmune, anemia macrocitica, parestesie e perdita della sensibilità vibratoria: anemia perniciosa. Il paziente diabetico in metformina da anni con neuropatia: pensare alla carenza. Il giovane con mielopatia dopo uso ricreativo di protossido d’azoto. Il paziente con resezione ileale per Crohn. La domanda sul metabolita che distingue la carenza di cobalamina da quella di folati: l’acido metilmalonico.
Gli errori tipici: considerare obbligatoria l’anemia per diagnosticare la carenza, fidarsi di un valore sierico borderline, dimenticare che la carenza può simulare un’emolisi, somministrare solo acido folico, credere che la via orale sia inutile nell’anemia perniciosa. Per consolidare questi passaggi conviene allenarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni distrattore viene spiegato.
In sintesi
La vitamina B12 è cofattore della metionina sintasi e della metilmalonil-CoA mutasi: la sua carenza blocca la sintesi del DNA e danneggia la mielina. Le cause si ordinano lungo il percorso di assorbimento, con l’anemia perniciosa come causa principale, seguita da chirurgia gastrica o ileale, malattie dell’ileo, dieta vegana e farmaci come metformina e inibitori di pompa. La clinica comprende anemia megaloblastica con segni di eritropoiesi inefficace, degenerazione combinata subacuta e glossite. L’acido metilmalonico distingue la carenza di cobalamina da quella di folati. La terapia, intramuscolare o orale ad alte dosi, va iniziata presto per salvare il sistema nervoso, e i folati da soli non bastano.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.