Sindrome di Wiskott Aldrich: triade e diagnosi al SSM
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La sindrome di Wiskott Aldrich è un’immunodeficienza primitiva rara, legata al cromosoma X, che si riconosce per una triade molto caratteristica: eczema, piastrinopenia con piastrine di piccolo volume e infezioni ricorrenti. Per il Concorso SSM è un argomento classico di immunologia e pediatria, perché permette di costruire quiz in cui un singolo dato, come il volume piastrinico, distingue la risposta giusta da quella sbagliata. In questa guida ripercorriamo meccanismo, clinica, diagnosi e terapia, con particolare attenzione agli errori più comuni.
Che cos’è la sindrome di Wiskott Aldrich
La malattia è causata da mutazioni del gene WAS, situato sul braccio corto del cromosoma X, che codifica per la proteina WASP (Wiskott-Aldrich syndrome protein). WASP è espressa esclusivamente nelle cellule ematopoietiche e regola la polimerizzazione dell’actina, cioè la riorganizzazione del citoscheletro necessaria per molte funzioni cellulari: la formazione della sinapsi immunologica tra linfocita T e cellula presentante l’antigene, la migrazione dei leucociti, la fagocitosi, la funzione delle cellule NK e dei linfociti T regolatori, la produzione e la maturazione delle piastrine.
Essendo una malattia recessiva legata all’X, colpisce quasi esclusivamente i maschi, mentre le femmine sono di solito portatrici sane: nelle portatrici l’inattivazione del cromosoma X è tipicamente non casuale, a favore dell’X sano, perché le cellule con WASP funzionante hanno un vantaggio selettivo. Le mutazioni dello stesso gene producono uno spettro di fenotipi: dalla forma classica grave, alla piastrinopenia legata all’X (XLT) con fenotipo più lieve e piastrinopenia quasi isolata, fino alla rara neutropenia congenita legata all’X, dovuta a mutazioni attivanti.
Meccanismo immunologico
Il deficit di WASP compromette sia l’immunità cellulare sia quella umorale, per cui la sindrome di Wiskott Aldrich è classificata fra le immunodeficienze combinate con caratteristiche sindromiche. Il numero dei linfociti T tende a ridursi progressivamente con l’età e la loro funzione è difettosa. Sul versante umorale il quadro immunoglobulinico è caratteristico e da memorizzare: IgM ridotte, IgG normali o lievemente ridotte, IgA ed IgE aumentate. La risposta anticorpale contro gli antigeni polisaccaridici, come quelli della capsula dello pneumococco, è particolarmente deficitaria, mentre la risposta agli antigeni proteici può essere relativamente conservata.
Questo profilo spiega le infezioni tipiche: batteri capsulati come Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis, ma anche patogeni opportunistici come Pneumocystis jirovecii e virus del gruppo herpes. Il difetto dei linfociti T regolatori e la disregolazione dei linfociti B spiegano invece l’elevata frequenza di manifestazioni autoimmuni.
La piastrinopenia con piastrine piccole
La piastrinopenia è presente fin dalla nascita ed è spesso il primo segno della malattia. La sua caratteristica distintiva è la microtrombocitopenia: le piastrine sono poche e di volume ridotto, con un volume piastrinico medio (MPV) basso. È un elemento fondamentale nella diagnosi differenziale, perché nella trombocitopenia immune le piastrine sono di solito normali o grandi, così come nella sindrome di Bernard-Soulier e nelle macrotrombocitopenie congenite. La piastrinopenia della Wiskott-Aldrich deriva da una produzione inefficace e da un’aumentata distruzione splenica; anche le piastrine presenti funzionano male.
Clinicamente il bambino può presentare petecchie, ecchimosi, sanguinamento dal cordone ombelicale, ematemesi o melena, diarrea ematica nei primi mesi di vita, epistassi. Le emorragie intracraniche sono la complicanza più temuta. Un dato tipico è che la splenectomia aumenta sia il numero sia il volume delle piastrine, confermando il ruolo della milza nella loro distruzione, ma espone a un rischio infettivo maggiore.
Eczema, infezioni e autoimmunità
L’eczema compare di solito nel primo anno di vita ed è clinicamente simile alla dermatite atopica, con lesioni pruriginose al volto, al cuoio capelluto e alle pieghe; può complicarsi con sovrainfezioni batteriche e virali, compreso l’eczema erpetico. La sua gravità è variabile e tende a correlare con la gravità della malattia. L’aumento delle IgE e la frequente associazione con allergie alimentari completano il quadro di tipo atopico.
Le infezioni ricorrenti interessano soprattutto le vie respiratorie, con otiti medie, sinusiti e polmoniti; nei casi più gravi si osservano meningite e sepsi da batteri capsulati. Le manifestazioni autoimmuni sono frequenti e comprendono anemia emolitica autoimmune, vasculiti, nefropatia da IgA, artriti, coliti simil-infiammatorie. Il paziente ha inoltre un rischio aumentato di neoplasie, in particolare linfomi a cellule B spesso associati a EBV, che compaiono soprattutto in età adolescenziale e adulta.
Diagnosi
Il sospetto nasce in un maschio con piastrinopenia congenita a piastrine piccole, specie se associata a eczema e infezioni, e con anamnesi familiare di maschi affetti per linea materna. L’emocromo con valutazione del volume piastrinico medio e lo striscio periferico sono il primo passo. Il dosaggio delle immunoglobuline mostra il profilo tipico (IgM basse, IgA ed IgE alte), e la ricerca degli anticorpi contro antigeni polisaccaridici o degli isoemoagglutinine, che sono anticorpi IgM naturali contro gli antigeni AB0, ne documenta la riduzione. La conferma si ottiene con la valutazione dell’espressione di WASP nei linfociti mediante citofluorimetria e con l’analisi genetica del gene WAS, che consente anche la diagnosi nelle portatrici e la diagnosi prenatale.
La diagnosi differenziale comprende la trombocitopenia immune, le altre piastrinopenie congenite, le immunodeficienze combinate gravi, la sindrome iper-IgE (che però ha piastrine normali, ascessi cutanei freddi e alterazioni scheletriche) e la dermatite atopica grave del lattante.
Un aspetto pratico riguarda la consulenza genetica. Una volta identificata la mutazione nel bambino, la madre e le sorelle possono essere studiate per lo stato di portatrice, e nelle gravidanze successive è possibile la diagnosi prenatale. Nella famiglia con un caso noto di sindrome di Wiskott Aldrich, un neonato maschio con piastrinopenia va quindi valutato subito, senza attendere la comparsa di eczema o infezioni, perché la tempestività del trapianto influenza in modo importante l’esito. Allo stesso modo, nei maschi con piastrinopenia cronica etichettata come immune e poco responsiva alle terapie, la revisione dello striscio periferico e del volume piastrinico può portare a riconsiderare la diagnosi.
Terapia e prognosi
L’unica terapia potenzialmente curativa consolidata è il trapianto di cellule staminali emopoietiche allogenico, con risultati migliori quando eseguito precocemente e da donatore compatibile. La terapia genica con vettori lentivirali che introducono una copia funzionante del gene WAS nelle cellule staminali autologhe è un’alternativa sviluppata negli ultimi anni, disponibile in centri specializzati. In attesa del trattamento definitivo si attua una terapia di supporto: immunoglobuline per via endovenosa o sottocutanea, profilassi antibiotica, profilassi contro Pneumocystis nei casi indicati, gestione dell’eczema con emollienti e steroidi topici, trasfusioni di piastrine irradiate solo in caso di sanguinamento significativo, evitando farmaci antiaggreganti. I vaccini vivi attenuati sono controindicati nelle forme con deficit cellulare. La splenectomia, un tempo più usata, oggi è riservata a casi selezionati per il rischio di sepsi fulminante. Senza un trattamento definitivo la prognosi delle forme classiche resta riservata, per emorragie, infezioni e neoplasie.
Come cade la sindrome di Wiskott Aldrich al concorso
Ai quiz la sindrome di Wiskott Aldrich compare quasi sempre con un caso clinico di un lattante maschio con eczema, petecchie, otiti ricorrenti e diarrea ematica. Le domande chiedono la diagnosi, il tipo di trasmissione (recessiva legata all’X), la proteina coinvolta (WASP e polimerizzazione dell’actina), il profilo delle immunoglobuline o la terapia definitiva (trapianto di cellule staminali). Gli errori tipici: scegliere la trombocitopenia immune ignorando il volume piastrinico ridotto; confondere il profilo immunoglobulinico con quello della sindrome da iper-IgM; pensare che la malattia sia autosomica recessiva; dimenticare il rischio di linfomi e di autoimmunità; proporre la splenectomia come terapia curativa. Un altro distrattore frequente è l’agammaglobulinemia di Bruton, anch’essa legata all’X ma senza piastrinopenia né eczema. Per fissare questi dettagli è utile lavorare su casi clinici commentati come quelli della Piattaforma Accademia, e chi pensa a un futuro pediatrico può leggere anche la pagina sulla specializzazione in pediatria.
In sintesi
La sindrome di Wiskott Aldrich è un’immunodeficienza combinata recessiva legata all’X, dovuta a mutazioni del gene WAS e al deficit della proteina WASP, che regola il citoscheletro di actina nelle cellule del sangue. La triade è eczema, microtrombocitopenia e infezioni ricorrenti da batteri capsulati e opportunisti, a cui si aggiungono autoimmunità e rischio di linfomi. Il profilo immunoglobulinico tipico è IgM basse, IgG normali, IgA ed IgE alte. La diagnosi si conferma con lo studio di WASP e del gene, la terapia definitiva è il trapianto di cellule staminali o, in centri selezionati, la terapia genica. Ai quiz il dettaglio decisivo è quasi sempre il volume piastrinico ridotto.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.