Proteinuria di Bence Jones: catene leggere e mieloma
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La proteinuria di Bence Jones è la presenza nelle urine di catene leggere libere di immunoglobuline, kappa o lambda, prodotte in eccesso da un clone di plasmacellule. Descritta a metà dell’Ottocento in un paziente con dolori ossei, è stata la prima “proteina tumorale” riconosciuta in medicina ed è ancora oggi un elemento chiave nella diagnosi e nel monitoraggio del mieloma multiplo e delle altre discrasie plasmacellulari. Al Concorso SSM compare soprattutto nei casi di mieloma con insufficienza renale e nelle domande sulla discrepanza fra stick urinario e proteinuria dosata. In questa scheda vediamo che cosa misura, come si cerca, come si interpreta e quali sono gli errori tipici.
Che cos’è la proteinuria di Bence Jones
Ogni immunoglobulina è formata da due catene pesanti e due catene leggere. Le plasmacellule normali producono un leggero eccesso di catene leggere rispetto alle pesanti, e una piccola quantità di catene leggere libere circola quindi anche nel soggetto sano, in forma policlonale (sia kappa sia lambda, in proporzioni relativamente costanti). Quando un singolo clone plasmacellulare prolifera, può produrre grandi quantità di una sola catena leggera, kappa oppure lambda: questa catena leggera monoclonale, quando compare nelle urine, costituisce la proteinuria di Bence Jones.
Il termine si riferisce dunque a una specifica proteina, non a una quantità. Non va confuso con la proteinuria glomerulare, fatta soprattutto di albumina, né con la proteinuria tubulare generica, fatta di piccole proteine come la beta-2 microglobulina. Per la classificazione generale delle proteinurie si veda la scheda sulla proteinuria.
Fisiologia: il destino renale delle catene leggere
Le catene leggere libere sono piccole: un monomero pesa circa 22-25 kDa, un dimero circa il doppio. Per questo attraversano facilmente il filtro glomerulare. Una volta nel tubulo, vengono riassorbite dalle cellule del tubulo prossimale attraverso il sistema dei recettori megalina e cubilina e degradate nei lisosomi. Finché il carico filtrato resta entro la capacità di riassorbimento, nelle urine ne compare pochissimo. Quando la produzione è molto elevata, il sistema si satura e le catene leggere passano nelle urine: si parla in questo senso di proteinuria “da sovraccarico”.
Le catene leggere monoclonali non sono innocue. Possono danneggiare il rene in più modi. Nel tubulo distale si legano alla uromodulina e formano cilindri ostruttivi: è la nefropatia da cilindri (il “rene da mieloma”), una delle cause principali di insufficienza renale acuta nel mieloma, favorita da disidratazione, ipercalcemia, FANS e mezzi di contrasto. Nel tubulo prossimale, alcune catene kappa resistenti alla degradazione si accumulano e causano una sindrome di Fanconi acquisita (glicosuria normoglicemica, aminoaciduria, fosfaturia, acidosi tubulare prossimale). A livello glomerulare possono depositarsi come fibrille di amiloide o come depositi non fibrillari.
Come si cerca e quanto vale la proteinuria di Bence Jones
Lo stick urinario rileva quasi esclusivamente l’albumina ed è poco sensibile alle catene leggere: un paziente con abbondante escrezione di catene leggere può avere uno stick negativo o debolmente positivo. Questa è la discrepanza classica. I metodi che precipitano tutte le proteine, come l’acido solfosalicilico, o il dosaggio della proteinuria totale nelle urine delle 24 ore rilevano invece anche le catene leggere. Uno stick negativo con proteinuria totale alta deve quindi far pensare a proteine non albuminiche.
Lo storico test al calore, basato sulla particolare solubilità delle catene leggere (precipitano intorno ai 40-60 °C e si ridisciolgono vicino all’ebollizione), è oggi solo di interesse storico e da quiz. La ricerca attuale si basa su due esami. Il primo è l’elettroforesi delle proteine urinarie su urine delle 24 ore, eventualmente concentrate, che mostra una banda monoclonale e permette di quantificarla. Il secondo è l’immunofissazione urinaria, che conferma la monoclonalità e identifica se la catena è kappa o lambda; è più sensibile dell’elettroforesi. La raccolta delle 24 ore resta il riferimento per la quantificazione e il monitoraggio nel mieloma.
Le catene leggere libere sieriche
Accanto agli esami urinari si usa il dosaggio delle catene leggere libere nel siero, con il calcolo del rapporto kappa/lambda. Nel soggetto sano il rapporto ha un intervallo di riferimento indicativo intorno a 0,26-1,65, che dipende dal metodo e dal laboratorio; nell’insufficienza renale entrambe le catene si accumulano (la clearance si riduce) e il rapporto normale si sposta verso valori più alti, per cui si usano intervalli adattati. Un rapporto francamente alterato indica una produzione clonale. Il dosaggio sierico è più sensibile della ricerca urinaria nelle fasi iniziali, perché le catene leggere compaiono nelle urine solo dopo la saturazione del riassorbimento tubulare.
Quando si richiede e come si interpreta
La ricerca della proteinuria di Bence Jones si richiede in ogni sospetto di discrasia plasmacellulare: anemia normocitica inspiegata, dolori ossei o fratture patologiche, ipercalcemia, insufficienza renale inspiegata in un adulto o anziano, VES molto elevata, infezioni ricorrenti, gap anionico basso, proteinuria con stick negativo. Fa parte del pannello iniziale insieme all’elettroforesi e all’immunofissazione sieriche e alle catene leggere libere.
La positività ha diverse letture possibili. Nel mieloma multiplo la si trova in una larga parte dei casi; esiste anche il mieloma a sole catene leggere (o mieloma di Bence Jones), in cui le plasmacellule producono solo catene leggere: nel siero non si vede alcun picco, ma solo un’ipogammaglobulinemia, e la diagnosi passa per le urine e il dosaggio sierico delle catene libere. Nell’amiloidosi AL le catene leggere, più spesso lambda, si depositano come amiloide in rene, cuore, nervi e altri organi; la quantità può essere piccola, ma il danno è grave. Catene leggere monoclonali si possono trovare anche nella macroglobulinemia di Waldenström, in linfomi, nella leucemia linfatica cronica, nella malattia da deposito di catene leggere e in alcune MGUS, comprese le MGUS a catene leggere.
Nel mieloma la quantità di catene leggere urinarie e il rapporto delle catene leggere libere sieriche hanno anche valore prognostico: un rapporto molto squilibrato (indicativamente pari o superiore a 100, con catena coinvolta sopra una certa soglia) è uno dei biomarcatori che permettono di definire un mieloma attivo anche in assenza di danno d’organo.
Falsi positivi, falsi negativi e limiti
Il primo limite è metodologico: lo stick non rileva le catene leggere, per cui affidarsi all’esame delle urine di routine porta a mancare la diagnosi. Il secondo limite riguarda la policlonalità: nelle infiammazioni croniche, nelle malattie autoimmuni e soprattutto nell’insufficienza renale le catene leggere libere aumentano in modo policlonale, sia kappa sia lambda; il rapporto resta nella norma (o nell’intervallo adattato) e l’immunofissazione non mostra una banda monoclonale. Non è proteinuria di Bence Jones in senso stretto. Il terzo limite è la sensibilità: nelle fasi iniziali o con produzione modesta la catena leggera è interamente riassorbita dal tubulo e l’urina risulta negativa pur in presenza di un clone, per cui serve il dosaggio sierico.
Altri errori dipendono dalla raccolta: urine delle 24 ore incomplete, campioni non concentrati con metodiche poco sensibili, interferenza da altre proteine urinarie in caso di proteinuria glomerulare importante. Infine, la quantità di catene leggere non dice nulla sul tipo di danno renale: per distinguere nefropatia da cilindri, amiloidosi e malattia da deposito può servire la biopsia. Per il quadro renale complessivo resta utile la scheda sulla funzionalità renale.
Come cade la proteinuria di Bence Jones al concorso
Al Concorso SSM la domanda più tipica descrive un anziano con lombalgia, anemia, creatinina in aumento e calcemia elevata, magari con uno stick urinario negativo e una proteinuria delle 24 ore alta, e chiede quale proteina sia presente nelle urine o quale esame la identifichi. La risposta attesa è la proteinuria di Bence Jones, cioè catene leggere monoclonali, identificate con immunofissazione urinaria. Altre domande chiedono il meccanismo del rene da mieloma (cilindri nel tubulo distale con uromodulina), la sindrome di Fanconi da catene kappa, la prevalenza di catene lambda nell’amiloidosi AL, o perché nel mieloma a catene leggere l’elettroforesi sierica può non mostrare il picco.
Gli errori più frequenti sono pensare che lo stick positivo per le proteine sia sufficiente a escluderla o a confermarla, confondere catene leggere monoclonali e policlonali nell’insufficienza renale, dimenticare che il tipo di catena si definisce con l’immunofissazione e non con l’elettroforesi, e credere che una proteinuria di Bence Jones equivalga sempre a mieloma. Per esercitarsi su questi casi, con spiegazione dei passaggi, sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La proteinuria di Bence Jones è l’escrezione urinaria di catene leggere monoclonali kappa o lambda prodotte da un clone plasmacellulare. Compare quando il carico filtrato supera la capacità di riassorbimento del tubulo prossimale e può danneggiare il rene con nefropatia da cilindri, sindrome di Fanconi, amiloidosi o depositi. Lo stick non la rileva: si cerca con elettroforesi e immunofissazione delle urine delle 24 ore, affiancate al dosaggio sierico delle catene leggere libere e al rapporto kappa/lambda, i cui valori di riferimento sono indicativi e variano tra laboratori e con la funzione renale. È tipica del mieloma, compreso quello a sole catene leggere, ma si trova anche in amiloidosi AL, Waldenström, linfomi e MGUS.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.