Micosi fungoide: stadi, istologia, diagnosi e terapia
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
La micosi fungoide è il più frequente dei linfomi cutanei primitivi a cellule T e, nonostante il nome, non ha nulla a che vedere con i funghi: il termine risale all’Ottocento, quando Alibert descrisse i tumori cutanei della fase avanzata paragonandoli a funghi. È una neoplasia a decorso lento, che per anni può restare confinata alla cute simulando una banale dermatite, e proprio per questo viene diagnosticata tardi. Nei quesiti del concorso di specializzazione ritorna con pochi concetti chiave: la sequenza chiazza, placca, tumore, l’epidermotropismo, i microascessi di Pautrier, il rapporto con la sindrome di Sézary e la regola secondo cui un eczema che non guarisce merita una biopsia.
Che cos’è la micosi fungoide
La micosi fungoide è un linfoma non Hodgkin a basso grado che origina da linfociti T maturi residenti nella cute, con fenotipo helper di memoria, tipicamente CD3 e CD4 positivi e CD8 negativi. Queste cellule esprimono molecole di adesione che le indirizzano verso la pelle e le trattengono nell’epidermide, e ciò spiega perché la malattia nasca e rimanga a lungo cutanea. Rappresenta circa la metà di tutti i linfomi cutanei primitivi. Colpisce soprattutto adulti dopo la quinta o sesta decade, con una prevalenza nel sesso maschile, ma esistono forme giovanili e pediatriche, fra le quali è caratteristica la variante ipopigmentata.
L’eziologia non è nota. Sono state proposte una stimolazione antigenica cronica, fattori ambientali e occupazionali, agenti virali, senza dimostrazioni conclusive. Sul piano biologico la progressione si accompagna a un accumulo di alterazioni genetiche nel clone neoplastico e a un progressivo spostamento della risposta immunitaria verso un profilo di tipo Th2, con riduzione dell’immunità cellulo-mediata: è la ragione per cui nelle fasi avanzate le infezioni diventano la principale causa di morte.
Stadi clinici: chiazza, placca, tumore, eritrodermia
La forma classica, descritta da Alibert e Bazin, evolve attraverso tre fasi che possono coesistere nello stesso paziente. La fase di chiazza è caratterizzata da macchie eritematose o rosa-salmone, a limiti abbastanza netti, di forma ovalare o bizzarra, finemente desquamanti, con una superficie sottile e pieghettata, simile a carta di sigaretta, talvolta con aspetto poichilodermico, cioè con atrofia, teleangectasie e pigmentazione a chiazze. La sede è l’indizio più prezioso: le lesioni prediligono le aree non esposte alla luce, cioè glutei, fianchi, parte bassa del tronco, radice delle cosce, mammelle e pieghe ascellari, la cosiddetta distribuzione a costume da bagno. Il prurito è variabile, da assente a molto intenso. Questa fase può durare anni o decenni.
Nella fase di placca le lesioni si infiltrano, diventano rilevate, di colore rosso-brunastro, a contorni netti, spesso anulari, arciformi o serpiginosi per la tendenza a regredire al centro e a estendersi in periferia. Nella fase tumorale compaiono noduli e masse rosso-violacee, spesso ulcerate, su cute già interessata da chiazze e placche oppure su cute apparentemente sana; il volto e le pieghe sono sedi frequenti, e l’infiltrazione del viso può dare la cosiddetta facies leonina. La comparsa dei tumori si associa di frequente, all’istologia, a una trasformazione a grandi cellule, che ha significato prognostico sfavorevole. L’eritrodermia, cioè l’arrossamento con desquamazione di più dell’ottanta per cento della superficie corporea, può rappresentare l’evoluzione di una forma classica oppure l’esordio della malattia.
La stadiazione segue un sistema TNMB, che valuta la cute, i linfonodi, i visceri e il sangue. In termini semplici, la malattia è in stadio iniziale quando vi sono soltanto chiazze e placche, distinte a seconda che interessino meno o più del dieci per cento della superficie corporea, eventualmente con linfonodi palpabili ma non invasi in modo significativo; è in stadio avanzato quando compaiono tumori, eritrodermia, interessamento linfonodale istologicamente documentato, coinvolgimento ematico rilevante o localizzazioni viscerali.
Variante follicolotropa e altre varianti
La variante più importante è la micosi fungoide follicolotropa, in cui l’infiltrato neoplastico invade l’epitelio dei follicoli piliferi risparmiando in gran parte l’epidermide. Si manifesta con papule follicolari raggruppate, lesioni acneiformi, comedoni e cisti, placche infiltrate e soprattutto alopecia, con una predilezione per il distretto testa-collo: la perdita del sopracciglio su una placca infiltrata è un quadro molto suggestivo. Il prurito è spesso intenso. All’istologia si osserva frequentemente una degenerazione mucinosa del follicolo, la mucinosi follicolare. Poiché l’infiltrato è profondo, le terapie dirette alla superficie cutanea sono meno efficaci e la prognosi è nel complesso meno favorevole della forma classica a parità di estensione, anche se sono riconosciute forme precoci a decorso indolente.
Altre varianti riconosciute sono la reticulosi pagetoide, una placca solitaria psoriasiforme delle estremità a decorso indolente, e la cute lassa granulomatosa, con pliche di cute ridondante alle ascelle e all’inguine. Fra le forme cliniche va ricordata quella ipopigmentata, tipica dei giovani e dei soggetti di fototipo scuro, spesso a fenotipo CD8 positivo e con buona prognosi.
Sindrome di Sézary
La sindrome di Sézary è la variante leucemica dei linfomi cutanei a cellule T ed è definita dalla triade eritrodermia, linfoadenopatia generalizzata e presenza nel sangue periferico di linfociti T neoplastici clonali, le cellule di Sézary, dal caratteristico nucleo cerebriforme, cioè profondamente indentato e convoluto. La dimostrazione del coinvolgimento ematico richiede criteri quantitativi: un numero assoluto elevato di cellule di Sézary, oppure un rapporto fra linfociti CD4 e CD8 marcatamente aumentato, oppure la perdita di antigeni come CD7 e CD26 alla citofluorimetria, insieme all’identità del clone T fra cute e sangue.
Clinicamente il paziente ha un prurito incoercibile, cute arrossata, edematosa e desquamante, cheratodermia palmo-plantare con ragadi dolorose, onicodistrofia, alopecia ed ectropion. Oggi la sindrome di Sézary è considerata un’entità strettamente correlata ma distinta dalla micosi fungoide, anche per la diversa origine cellulare ipotizzata. Il decorso è aggressivo e la causa di morte più frequente è infettiva, in particolare la sepsi a partenza cutanea da stafilococco, favorita dalla barriera compromessa e dall’immunodepressione.
Istologia e diagnosi
Il reperto istologico cardine è l’epidermotropismo: linfociti atipici, di taglia piccola o media, con nucleo ipercromico e cerebriforme, migrano nell’epidermide in assenza di spongiosi significativa, cioè senza l’edema intercellulare che ci si aspetterebbe in un eczema. Si dispongono in fila lungo lo strato basale, spesso circondati da un alone chiaro, e si raccolgono in piccoli aggregati intraepidermici attorno a cellule di Langerhans: sono i microascessi di Pautrier, molto specifici ma presenti soltanto in una minoranza delle biopsie, per cui la loro assenza non esclude la diagnosi. Nel derma papillare si osserva un infiltrato a banda con fibrosi a fasci grossolani. Nella fase tumorale l’epidermotropismo può scomparire e l’infiltrato diventa diffuso e profondo.
L’immunoistochimica mostra il fenotipo CD3 e CD4 positivo con perdita variabile di antigeni pan-T come CD7, CD2 e CD5; l’espressione di CD30 compare soprattutto nella trasformazione a grandi cellule. Lo studio molecolare del riarrangiamento del recettore dei linfociti T documenta la clonalità, e il riscontro dello stesso clone in sedi diverse rafforza la diagnosi. Nessuno di questi elementi è decisivo da solo: la diagnosi delle forme iniziali nasce dall’integrazione fra clinica, istologia, immunofenotipo e biologia molecolare.
È questo il motivo della diagnosi spesso tardiva. Nelle fasi precoci l’infiltrato è scarso e l’istologia può risultare aspecifica, compatibile con una dermatite cronica; in media trascorrono alcuni anni fra i primi sintomi e la diagnosi. In pratica servono biopsie multiple e ripetute nel tempo, prelevate da lesioni diverse e, idealmente, dopo aver sospeso per alcune settimane i corticosteroidi topici, che riducono l’infiltrato e falsano il reperto. La stadiazione si completa con esame obiettivo dei linfonodi, emocromo con striscio e citofluorimetria, lattato deidrogenasi e, negli stadi non iniziali, con diagnostica per immagini e biopsia dei linfonodi sospetti.
Diagnosi differenziale con eczema e psoriasi
Le chiazze iniziali vengono scambiate quasi sempre per un eczema cronico, una dermatite atopica dell’adulto, una dermatite da contatto o una psoriasi. Alcuni elementi devono insospettire: la sede nelle aree fotoprotette, mentre la psoriasi predilige gomiti, ginocchia, regione sacrale e cuoio capelluto; la forma irregolare e le dimensioni variabili delle lesioni; la superficie atrofica e pieghettata; l’aspetto poichilodermico; la persistenza per anni nelle stesse sedi; la risposta soltanto parziale o transitoria ai corticosteroidi topici; un esordio tardivo di una presunta dermatite atopica in un adulto senza storia di atopia.
Rientrano nella differenziale la parapsoriasi a grandi placche, che molti considerano una forma precoce della stessa malattia e che richiede comunque sorveglianza, la tinea corporis, da escludere con l’esame micologico, le reazioni da farmaci di tipo pseudolinfomatoso, il lupus cutaneo, la pitiriasi lichenoide cronica e la vitiligine o la pitiriasi alba nelle forme ipopigmentate. Di fronte a un’eritrodermia le cause da considerare sono psoriasi, dermatite atopica, reazioni da farmaci, pitiriasi rubra pilare e linfoma cutaneo a cellule T. Nella fase tumorale entrano in gioco gli altri linfomi cutanei e le metastasi.
Terapia e prognosi per stadio
Il principio generale è che il trattamento va commisurato allo stadio: negli stadi iniziali una terapia aggressiva non migliora la sopravvivenza e aggiunge soltanto tossicità, per cui si privilegiano le terapie dirette alla cute, dette skin-directed. Ne fanno parte i corticosteroidi topici potenti, la chemioterapia topica con mecloretamina, i retinoidi topici, la fototerapia con ultravioletti B a banda stretta per le chiazze sottili e la fotochemioterapia con psoraleni e ultravioletti A per le placche più spesse, la radioterapia localizzata sulle singole lesioni, essendo il linfoma molto radiosensibile, e l’irradiazione cutanea totale con elettroni nelle forme estese.
Le terapie sistemiche sono riservate agli stadi avanzati o alle forme refrattarie: retinoidi come il bexarotene, interferone alfa, metotrexato a basse dosi, fotoferesi extracorporea, che è un trattamento di riferimento nella sindrome di Sézary e nelle forme eritrodermiche, inibitori delle istone deacetilasi, anticorpi monoclonali come il brentuximab vedotin nelle forme CD30 positive e il mogamulizumab diretto contro CCR4, e la chemioterapia, le cui risposte sono però in genere di breve durata. Nei pazienti giovani con malattia avanzata il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche è l’unica opzione potenzialmente curativa. Il quadro di imaging degli stadi avanzati può comprendere adenopatie profonde, la cui lettura si ricollega al tema della linfoadenopatia mediastinica.
La prognosi dipende strettamente dallo stadio. I pazienti con sole chiazze o placche limitate a una piccola parte della superficie cutanea hanno un’aspettativa di vita sovrapponibile a quella della popolazione generale di pari età, e la maggior parte di loro non progredirà mai. La sopravvivenza si riduce in modo netto con la comparsa di tumori, con l’eritrodermia e soprattutto con il coinvolgimento linfonodale, ematico o viscerale. Sono fattori sfavorevoli anche l’età avanzata, la trasformazione a grandi cellule, il follicolotropismo e l’aumento della lattato deidrogenasi.
Come cade la micosi fungoide al concorso
Lo schema più frequente è il caso dell’adulto con chiazze eritemato-desquamanti ai glutei e ai fianchi, presenti da anni, trattate come eczema con beneficio modesto: la mossa giusta è la biopsia cutanea, eventualmente ripetuta. Un secondo schema chiede il reperto istologico tipico, e la risposta è epidermotropismo con microascessi di Pautrier, da non confondere con i microascessi di Munro della psoriasi, che sono raccolte di neutrofili nello strato corneo. Un terzo schema riguarda la triade della sindrome di Sézary e il nucleo cerebriforme. Un quarto riguarda la terapia, con le terapie skin-directed negli stadi iniziali.
Gli errori tipici sono pensare a un’infezione fungina per via del nome, proporre una chemioterapia sistemica in una forma a chiazze, considerare esclusa la diagnosi dopo una sola biopsia negativa, eseguire la biopsia sotto terapia steroidea, attribuire la malattia ai linfociti B. Per allenarsi conviene rivedere le prove degli anni precedenti e svolgere le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che mettono a confronto i quadri dermatologici più facilmente confusi. Chi è interessato alla disciplina può consultare la nostra guida alla specializzazione in dermatologia e venereologia.
In sintesi
La micosi fungoide è il linfoma cutaneo a cellule T più frequente, a fenotipo CD4 positivo e a decorso indolente. Evolve da chiazze desquamanti nelle aree fotoprotette a placche infiltrate, tumori ed eritrodermia; la variante follicolotropa interessa testa e collo con alopecia e risponde meno alle terapie di superficie. La sindrome di Sézary è la forma leucemica, con eritrodermia, linfoadenopatia e cellule cerebriformi circolanti. L’istologia mostra epidermotropismo senza spongiosi e microascessi di Pautrier, ma nelle fasi iniziali è spesso aspecifica, e servono biopsie ripetute senza steroidi topici. Gli stadi iniziali si trattano con terapie dirette alla cute e hanno prognosi eccellente; gli stadi avanzati richiedono terapie sistemiche e hanno prognosi riservata. Un eczema o una psoriasi atipici, cronici e resistenti vanno sempre sottoposti a biopsia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.