Malattia di Hirschsprung: cause, clinica, diagnosi e terapia
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La malattia di Hirschsprung, o megacolon congenito agangliare, è la causa più importante di ostruzione intestinale funzionale del neonato e uno degli argomenti di chirurgia pediatrica che il concorso di specializzazione medica ripropone con maggiore regolarità. Il motivo è semplice: la malattia ha una base embriologica e genetica ben definita, una presentazione clinica caratteristica, una diagnosi che passa per un esame istologico preciso e una terapia chirurgica basata su un principio logico. Tutti elementi che si prestano a quesiti a risposta multipla. In questa scheda seguiamo lo schema da manuale, con definizione, cause, fisiopatologia, clinica, diagnosi, diagnosi differenziale, trattamento per principi, complicanze e forme tipiche di domanda.
Che cos’è la malattia di Hirschsprung
La malattia di Hirschsprung è un’anomalia congenita dell’innervazione intestinale caratterizzata dall’assenza delle cellule gangliari nei plessi mienterico di Auerbach e sottomucoso di Meissner in un segmento distale dell’intestino, che inizia sempre dallo sfintere anale interno e si estende in senso prossimale per una lunghezza variabile. Il tratto agangliare è incapace di rilasciarsi e di condurre l’onda peristaltica, comportandosi come un’ostruzione funzionale; il colon a monte, sano, si dilata progressivamente per lo sforzo di superarla, da cui il nome di megacolon. Nella maggioranza dei casi, circa tre quarti, l’aganglia interessa solo il retto e il sigma, e si parla di forma a segmento corto; in una minoranza si estende oltre il sigma, fino a coinvolgere l’intero colon nella forma a colon totale, e in casi rarissimi anche tratti di intestino tenue. Esiste anche una forma a segmento ultracorto, limitata agli ultimi centimetri del retto, di diagnosi più difficile. La malattia di Hirschsprung colpisce circa un neonato ogni cinquemila nati vivi, con una netta prevalenza nel sesso maschile nelle forme a segmento corto, mentre nelle forme estese il rapporto fra i sessi tende a equilibrarsi.
Cause ed embriologia
Le cellule gangliari dell’intestino derivano dalle cellule della cresta neurale, che migrano lungo il tubo digerente in senso cranio-caudale fra la quinta e la dodicesima settimana di gestazione, colonizzando per ultimo il retto. Un arresto precoce della migrazione, o un difetto di sopravvivenza e differenziazione delle cellule già migrate, lascia privo di gangli il tratto più distale: quanto più precoce è l’arresto, tanto più lungo è il segmento agangliare. Ecco perché la malattia parte sempre dall’ano e risale, senza mai lasciare segmenti sani intercalati, un concetto utile per rispondere ai quesiti che propongono localizzazioni anatomicamente impossibili.
La malattia ha una componente genetica importante, con ereditarietà complessa e penetranza incompleta. Il gene più frequentemente coinvolto è RET, un recettore tirosin-chinasico essenziale per la migrazione delle cellule della cresta neurale enterica; mutazioni di RET sono presenti in una quota rilevante delle forme familiari e in una parte di quelle sporadiche, e lo stesso gene è coinvolto nella neoplasia endocrina multipla di tipo 2, con cui la malattia può associarsi. Altri geni implicati riguardano la via dell’endotelina 3 e del suo recettore EDNRB, oltre a SOX10 e altri fattori di trascrizione. Le associazioni sindromiche più note comprendono la sindrome di Down, presente in una percentuale non trascurabile di pazienti, la sindrome di Waardenburg di tipo 4, la sindrome di Mowat-Wilson, l’ipoventilazione centrale congenita e le neoplasie endocrine multiple di tipo 2.
Fisiopatologia
Il segmento privo di gangli non riceve l’innervazione inibitoria intrinseca, quella che normalmente media il rilasciamento della muscolatura liscia attraverso l’ossido nitrico e il peptide intestinale vasoattivo; al contrario è percorso da fasci nervosi colinergici ipertrofici, che provengono dai plessi extramurali e che mantengono la parete in stato di contrazione tonica. Il risultato è un tratto spastico, di calibro ridotto, che non si apre al passaggio del contenuto. A livello dello sfintere anale interno manca il riflesso retto-anale inibitorio, cioè il rilasciamento riflesso dello sfintere quando il retto viene disteso: questo dato fisiologico è la base della manometria anorettale come test diagnostico. A monte il colon normalmente innervato si ipertrofizza e si dilata, nella cosiddetta zona di transizione a imbuto che si vede al clisma opaco, e la stasi fecale nel colon dilatato favorisce la proliferazione batterica, l’infiammazione della mucosa e l’enterocolite.
Quadro clinico
La presentazione più classica è neonatale: il segno cardine è il ritardo nell’emissione del meconio oltre le quarantotto ore di vita, che si verifica nella grande maggioranza dei neonati affetti, mentre il neonato sano a termine emette il meconio quasi sempre entro le prime ventiquattro ore. Seguono distensione addominale progressiva, vomito che diventa biliare e rifiuto dell’alimentazione, cioè il quadro dell’occlusione intestinale bassa. L’esplorazione rettale, eseguita con il dito mignolo, trova un’ampolla vuota e un canale anale serrato, e al ritiro del dito si assiste a un’emissione esplosiva di gas e feci con temporaneo sollievo, un segno molto suggestivo. Nel lattante e nel bambino più grande, in cui la diagnosi è sfuggita nel periodo neonatale, il quadro è quello di una stipsi cronica ostinata fin dalle prime settimane di vita, con addome disteso e globoso, scarso accrescimento, malnutrizione, feci nastriformi o a pallini e, elemento distintivo, assenza di encopresi: l’ampolla è vuota e il bambino non si sporca, a differenza di quanto avviene nella stipsi funzionale. Una quota dei pazienti esordisce invece con l’enterocolite associata, con febbre, distensione, diarrea maleodorante esplosiva e rapido deterioramento fino alla sepsi.
Diagnosi
Il percorso diagnostico si articola in tre livelli. La radiografia diretta dell’addome mostra anse dilatate e livelli idroaerei con scarsa o assente aria nel retto, quadro compatibile con un’occlusione bassa ma non specifico. Il clisma opaco con mezzo di contrasto idrosolubile, eseguito senza preparazione intestinale e senza esplorazione rettale nelle ore precedenti per non alterare il quadro, evidenzia il segmento agangliare di calibro ridotto, la zona di transizione a imbuto e il colon dilatato a monte, oltre al ritardo di svuotamento del contrasto a distanza di ventiquattro ore; nel neonato dei primi giorni e nelle forme a colon totale la zona di transizione può non essere ancora evidente. La manometria anorettale documenta l’assenza del riflesso retto-anale inibitorio ed è utile soprattutto nel bambino più grande e nelle forme ultracorte. La conferma diagnostica è però esclusivamente istologica: la biopsia rettale per suzione, eseguita a qualche centimetro sopra la linea dentata per evitare la zona fisiologicamente ipogangliare più distale, dimostra l’assenza delle cellule gangliari nel plesso sottomucoso e la presenza di fasci nervosi ipertrofici, con aumento dell’attività acetilcolinesterasica alla colorazione istochimica e assenza di calretinina all’immunoistochimica. Quando la biopsia per suzione non è conclusiva si ricorre a una biopsia chirurgica a tutto spessore.
Diagnosi differenziale
Nel neonato con ritardata emissione del meconio e distensione addominale vanno considerati l’ileo da meconio, che è la manifestazione neonatale della fibrosi cistica e mostra al clisma un microcolon con meconio addensato nell’ileo terminale; la sindrome del tappo di meconio e la sindrome del colon sinistro piccolo, tipica del figlio di madre diabetica, entrambe con risoluzione dopo il clisma; le atresie intestinali con le classiche immagini a doppia o tripla bolla; il volvolo da malrotazione, con vomito biliare improvviso e rischio di necrosi; le malformazioni anorettali, evidenti all’ispezione del perineo; l’ipotiroidismo congenito, oggi intercettato dallo screening neonatale; la sepsi e l’enterocolite necrotizzante nel pretermine. Nel bambino più grande la distinzione fondamentale è con la stipsi funzionale, che esordisce dopo il primo anno, spesso in coincidenza con lo svezzamento o il controllo sfinterico, con ampolla piena di feci, encopresi da overflow e crescita normale. La stenosi ipertrofica del piloro si differenzia per il vomito a getto non biliare di poche settimane di vita, e l’invaginazione intestinale per il dolore parossistico e le feci a gelatina di ribes. Vanno infine ricordate le pseudo-ostruzioni intestinali croniche e le displasie neuronali intestinali, in cui i gangli sono presenti ma anomali.
Trattamento per principi
Il trattamento della malattia di Hirschsprung è chirurgico e si fonda su un principio: asportare o escludere il segmento agangliare e portare l’intestino normalmente innervato fino all’ano, preservando la continenza. Nel periodo che precede l’intervento la gestione è di stabilizzazione, con decompressione mediante sondino nasogastrico, irrigazioni rettali quotidiane per svuotare il colon e ridurre il rischio di enterocolite, correzione dei liquidi e degli elettroliti e antibioticoterapia ad ampio spettro se vi sono segni di enterocolite. L’intervento definitivo, oggi eseguito nella maggior parte dei centri in un unico tempo e nei primi mesi di vita, consiste in una resezione del tratto agangliare con abbassamento del colon sano e anastomosi colo-anale, secondo le tecniche storiche di Swenson, Duhamel o Soave e le loro varianti per via transanale o laparoscopica; le biopsie estemporanee intraoperatorie confermano che il margine anastomotico contiene cellule gangliari. Una colostomia temporanea con successivo intervento in due tempi resta indicata nei neonati in condizioni critiche, nelle forme estese, nell’enterocolite grave e quando il colon è enormemente dilatato. Il candidato al concorso non deve conoscere i dettagli tecnici, ma deve sapere che la terapia medica con lassativi non è una soluzione, che la chirurgia è risolutiva nella maggioranza dei casi e che il follow-up a lungo termine resta necessario. La formazione in questo ambito è descritta nella scheda sulla specializzazione in chirurgia pediatrica.
Complicanze
La complicanza più grave, sia prima che dopo l’intervento, è l’enterocolite associata alla malattia di Hirschsprung, una condizione infiammatoria della mucosa favorita dalla stasi, dall’alterazione del microbiota e dai difetti della barriera mucosa, che si manifesta con febbre, distensione addominale, diarrea esplosiva maleodorante e può evolvere in megacolon tossico, perforazione e sepsi; è la principale causa di mortalità nella malattia e richiede decompressione, irrigazioni, antibiotici e supporto intensivo. Nel neonato non diagnosticato si può verificare la perforazione del colon dilatato o del cieco. Dopo l’intervento le complicanze comprendono la deiscenza e la stenosi dell’anastomosi, la persistenza di ostruzione per un segmento agangliare residuo o per acalasia dello sfintere interno, la stipsi cronica, l’incontinenza fecale e l’encopresi, con impatto significativo sulla qualità di vita, e la ricorrenza dell’enterocolite negli anni successivi. Nelle forme estese e nelle aganglie totali del tenue il problema è la sindrome dell’intestino corto con dipendenza dalla nutrizione parenterale.
Come cade la malattia di Hirschsprung al concorso
Nei quesiti del concorso SSM la malattia di Hirschsprung si presenta con alcune forme tipiche. La prima è il caso clinico del neonato a termine che non ha emesso meconio dopo quarantotto ore, con addome disteso e vomito biliare: si chiede la diagnosi più probabile e i distrattori sono l’ileo da meconio, l’atresia intestinale e la stenosi del piloro. La seconda forma è il quesito sull’esame diagnostico di conferma, la cui risposta è la biopsia rettale con dimostrazione dell’assenza di cellule gangliari, mentre il clisma opaco e la manometria sono esami di orientamento. La terza forma riguarda la patogenesi: l’origine dalle cellule della cresta neurale, l’arresto della migrazione, il plesso coinvolto o il gene RET. La quarta forma esplora la distinzione fra malattia di Hirschsprung e stipsi funzionale nel bambino più grande, con l’ampolla vuota e l’assenza di encopresi come indizi decisivi. La quinta forma è quella della complicanza più temibile, l’enterocolite, o dell’associazione con la sindrome di Down e con le neoplasie endocrine multiple di tipo 2. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono quesiti di questo tipo con la spiegazione di ogni alternativa, il modo più efficace per non confondere le occlusioni neonatali fra loro.
In sintesi
La malattia di Hirschsprung è un’aganglia congenita dei plessi intramurali che parte sempre dallo sfintere anale interno e risale per un tratto variabile, per un arresto della migrazione delle cellule della cresta neurale legato in molti casi a mutazioni del gene RET. Si manifesta nel neonato con ritardata emissione del meconio, distensione addominale e vomito biliare, e nel bambino con stipsi ostinata fin dalla nascita senza encopresi. Il clisma opaco mostra la zona di transizione, la manometria l’assenza del riflesso retto-anale inibitorio, ma la conferma è istologica con la biopsia rettale. La terapia è chirurgica, con resezione del segmento agangliare e abbassamento del colon sano fino all’ano. La complicanza da temere è l’enterocolite, prima e dopo l’intervento. Al concorso la malattia di Hirschsprung cade come caso neonatale, come quesito sull’esame di conferma, sulla patogenesi, sulla diagnosi differenziale con la stipsi funzionale e sulle complicanze.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.