Lesione corneale arboriforme: la cheratite erpetica dendritica
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
Una lesione corneale arboriforme descritta dopo colorazione con fluoresceina ha un solo significato clinico finché non si dimostra il contrario: cheratite erpetica da virus herpes simplex. È una delle poche immagini in medicina che vale quasi come una diagnosi, e una delle poche in cui sbagliare terapia peggiora il quadro in poche ore.
Che aspetto ha la lesione corneale arboriforme
Alla lampada a fessura, dopo instillazione di fluoresceina e osservazione in luce blu cobalto, l’epitelio corneale eroso trattiene il colorante e disegna una figura ramificata: un tronco centrale da cui partono diramazioni che terminano con piccoli rigonfiamenti, i cosiddetti bulbi terminali.
Sono proprio i bulbi terminali il dettaglio discriminante, insieme ai margini rilevati e ricchi di cellule infette che si colorano con rosa bengala. La forma è detta dendritica perché ricorda un ramo o un dendrite.
Se la lesione si allarga e i bordi diventano irregolari a carta geografica si parla di ulcera geografica, che è la stessa malattia in fase più avanzata, spesso favorita da un uso improprio di cortisonici.
Perché si forma
Il virus herpes simplex di tipo 1 raggiunge il ganglio del trigemino alla prima infezione e vi resta latente per tutta la vita. Nelle riattivazioni percorre le fibre sensitive fino alla cornea, si replica nelle cellule epiteliali e le distrugge.
La distruzione avviene seguendo la disposizione dei nervi corneali, e questo spiega la forma ramificata: non è un caso, è la mappa dell’innervazione resa visibile.
I fattori che scatenano la riattivazione sono lo stress, la febbre, l’esposizione a raggi ultravioletti, i traumi, l’immunodepressione e, in modo particolarmente rilevante nella pratica, i colliri cortisonici.
Come si presenta il paziente
I sintomi sono occhio rosso monolaterale, dolore, fotofobia, lacrimazione e sensazione di corpo estraneo, con visione offuscata se la lesione interessa l’asse visivo.
Il dato che orienta più di tutti è apparentemente paradossale: la sensibilità corneale è ridotta. Un occhio molto infiammato con cornea ipoestesica è un quadro erpetico finché non si dimostra altro, e la manovra per verificarlo è semplice, si sfiora la cornea con un filo di cotone e si confronta con l’altro occhio.
Il ricorrere degli episodi nello stesso occhio è un altro elemento tipico.
L’errore da non commettere
I colliri cortisonici sono controindicati nella cheratite epiteliale erpetica. Riducono la risposta immunitaria locale, favoriscono la replicazione virale e trasformano una dendrite in una ulcera geografica, con rischio di perforazione e di cicatrice permanente sull’asse visivo.
È lo scenario dell’occhio rosso trattato come una congiuntivite allergica o come un banale arrossamento: il paziente migliora per un giorno e poi peggiora nettamente. Per questo davanti a un occhio rosso doloroso con calo visivo la regola è non prescrivere cortisone senza avere prima escluso una lesione corneale con fluoresceina.
Nelle forme stromali profonde, dove il danno è immunomediato e non da replicazione diretta, il cortisone si usa, ma sempre sotto copertura antivirale e sotto controllo oculistico.
Come si tratta
La terapia della forma epiteliale è antivirale: aciclovir in pomata oftalmica più volte al giorno, oppure ganciclovir gel, per una decina di giorni. In alternativa o in aggiunta si usano antivirali per via orale, particolarmente utili nelle recidive frequenti e nei pazienti immunodepressi.
Lo sbrigliamento dell’epitelio infetto ha un ruolo complementare in mani esperte. La profilassi antivirale a lungo termine riduce in modo significativo le recidive nei pazienti che ne hanno molte.
La valutazione oculistica non è opzionale: serve a stadiare la malattia, a distinguere la forma epiteliale da quella stromale e a decidere l’uso del cortisone.
Che cosa può assomigliarle
Le pseudodendriti dell’herpes zoster oftalmico sono placche di cellule sopraelevate, senza veri bulbi terminali, e si accompagnano al rash nel territorio della prima branca del trigemino.
Le lesioni da lenti a contatto, l’erosione ricorrente e la cheratite da Acanthamoeba entrano nella diagnosi differenziale: quest’ultima va sospettata in chi porta lenti e lamenta un dolore sproporzionato rispetto ai segni.
Domande frequenti
Che cosa indica una lesione corneale arboriforme? Una cheratite erpetica dendritica da herpes simplex, fino a prova contraria.
Come si evidenzia? Con fluoresceina e luce blu cobalto alla lampada a fessura.
Si possono usare i colliri cortisonici? No nella forma epiteliale: peggiorano la malattia. Nelle forme stromali si usano solo sotto copertura antivirale e controllo specialistico.
Perché la cornea è meno sensibile? Perché il virus danneggia le terminazioni nervose corneali. È un segno molto utile e spesso dimenticato.
Come viene chiesto ai concorsi
Il quesito ricorrente descrive un occhio rosso doloroso con lesione dendritica alla fluoresceina e chiede l’agente responsabile, oppure quale farmaco sia controindicato: la risposta è il cortisone topico. Una variante chiede il segno clinico associato, cioè la ridotta sensibilità corneale.
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Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara ai concorsi di area medica e sanitaria con simulazioni commentate e lezioni online.