Ileo biliare: triade di Rigler, diagnosi e terapia
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’ileo biliare è una forma di occlusione meccanica dell’intestino causata da un calcolo biliare che, passato dalla colecisti al tubo digerente attraverso una fistola, si incunea nel lume intestinale e lo ostruisce. Il nome è fuorviante, ed è il primo trabocchetto da conoscere: nonostante si chiami “ileo”, non è un ileo paralitico ma un’ostruzione meccanica vera. È una causa poco frequente di occlusione, ma diventa rilevante nelle donne anziane, ed è un classico del Concorso SSM grazie a un segno radiologico con un nome proprio, la triade di Rigler.
Che cos’è l’ileo biliare
Con ileo biliare si indica un’occlusione intestinale meccanica intraluminale dovuta a uno o più calcoli biliari di grandi dimensioni che hanno raggiunto l’intestino attraverso una comunicazione anomala tra le vie biliari e il tubo digerente, cioè una fistola bilioenterica. Calcoli piccoli possono transitare nel duodeno anche attraverso la papilla ed essere espulsi senza conseguenze; per ostruire l’intestino serve un calcolo voluminoso, che di regola può arrivare nel lume solo erodendo la parete. Nella maggior parte dei casi l’occlusione interessa il tenue, e la sede di impatto più frequente è l’ileo terminale, poco prima della valvola ileocecale, che rappresenta il punto più stretto e meno peristaltico del piccolo intestino.
Le sedi alternative sono il digiuno prossimale, il colon, soprattutto il sigma quando è ristretto da una malattia diverticolare, e il bulbo duodenale o il piloro. Quest’ultima eventualità ha un nome proprio, sindrome di Bouveret, e si manifesta come ostruzione dello svuotamento gastrico con vomito abbondante, non come occlusione del tenue.
Eziopatogenesi: la fistola bilioenterica
Il punto di partenza è una lunga storia di calcolosi della colecisti, spesso con episodi ripetuti di infiammazione. Un calcolo di grandi dimensioni, durante un episodio di colecistite, provoca aderenze tra la colecisti e un viscere vicino e poi, per compressione e ischemia della parete, la erode fino a creare una comunicazione. La fistola più frequente è quella colecistoduodenale, data la stretta vicinanza anatomica tra fondo-corpo della colecisti e duodeno; meno frequenti sono le fistole colecistocoliche e colecistogastriche. Attraverso la fistola il calcolo entra nell’intestino, viene spinto dalla peristalsi e, se supera una certa dimensione, si arresta dove il lume si restringe.
Un aspetto caratteristico è che il calcolo, durante il transito, può fermarsi, liberarsi e fermarsi di nuovo più a valle. Questo spiega l’andamento intermittente dei sintomi nei giorni precedenti la diagnosi, descritto talvolta come ostruzione “a capriola”. Inoltre il calcolo può aumentare di volume nel lume per deposizione di materiale intestinale. Il quadro colpisce soprattutto pazienti anziani, con prevalenza femminile, spesso con comorbidità cardiovascolari e metaboliche, cosa che incide in modo importante sulle scelte terapeutiche.
Clinica
Il paziente tipico è una donna anziana che si presenta con i segni di un’occlusione intestinale del tenue: dolore addominale crampiforme, nausea, vomito, distensione addominale, alvo chiuso a feci e gas. La storia di episodi intermittenti di dolore e vomito nei giorni precedenti, con miglioramenti transitori, è un indizio prezioso. Può essere presente una storia di coliche biliari o di colecistite, ma in molti pazienti la fase biliare è stata pauci-sintomatica e la diagnosi di calcolosi non era mai stata posta.
L’ittero è raro, perché la via biliare principale di solito non è ostruita: la fistola anzi decomprime la colecisti. All’esame obiettivo si osservano addome disteso, timpanismo e peristalsi vivace con toni metallici nelle fasi iniziali, poi ridotta. Febbre, dolore continuo e segni di peritonismo suggeriscono la sofferenza ischemica dell’ansa o la perforazione. Gli esami di laboratorio mostrano segni di disidratazione, alterazioni elettrolitiche e talvolta lievi alterazioni degli indici di colestasi.
Diagnosi: la triade di Rigler
La diagnosi radiologica si fonda sulla triade di Rigler, che riunisce tre reperti: la pneumobilia, cioè la presenza di aria nelle vie biliari, che entra attraverso la fistola; i segni di occlusione del tenue, con anse distese e livelli idroaerei; il calcolo ectopico, visibile in sede atipica, generalmente in fossa iliaca destra. Talvolta si aggiunge come quarto segno il cambiamento di posizione del calcolo tra due esami successivi. La radiografia diretta dell’addome può mostrare questi elementi, ma il calcolo è spesso radiotrasparente e la triade completa alla radiografia diretta dell’addome si osserva solo in una minoranza dei casi.
L’esame di scelta è la TC dell’addome, che ha una sensibilità nettamente superiore: dimostra con chiarezza la pneumobilia, il punto di transizione dell’occlusione, il calcolo impattato anche se poco calcifico, la fistola o la colecisti raggrinzita con aria nel lume, e può evidenziare altri calcoli nel lume intestinale o nella colecisti. La TC consente anche di valutare segni di sofferenza dell’ansa, liquido libero o perforazione. L’ecografia può mostrare pneumobilia e la colecisti alterata, ma è meno affidabile in presenza di anse distese. Nella sindrome di Bouveret l’endoscopia alta visualizza il calcolo nel bulbo duodenale.
Terapia
Il trattamento è chirurgico e preceduto dalla stabilizzazione: digiuno, sondino nasogastrico per decomprimere, correzione dei fluidi e degli elettroliti. L’intervento cardine è l’enterolitotomia: si esegue una piccola enterotomia longitudinale sul versante antimesenterico dell’ansa sana immediatamente a monte del calcolo, si estrae il calcolo e si chiude l’incisione trasversalmente per non ridurre il calibro del lume. Se il calcolo non può essere spinto a monte o l’ansa è ischemica o perforata, si ricorre alla resezione intestinale. È fondamentale esplorare tutto il tenue alla ricerca di altri calcoli, perché la presenza di calcoli multipli è causa di recidiva precoce.
Il punto discusso è cosa fare della fistola e della colecisti. L’approccio in un unico tempo comprende enterolitotomia, colecistectomia e chiusura della fistola; elimina il rischio di recidiva, ma allunga l’intervento e aumenta la morbilità in pazienti anziani e fragili. L’approccio in due tempi prevede la sola enterolitotomia in urgenza e l’eventuale chirurgia biliare in elezione. Molti pazienti trattati con sola enterolitotomia non hanno poi bisogno di altro, perché la fistola può chiudersi spontaneamente; per questo, nel paziente anziano e instabile, la sola enterolitotomia è la scelta più frequente e prudente. L’approccio in un tempo si riserva a pazienti selezionati in buone condizioni. Nella sindrome di Bouveret si tenta prima l’estrazione endoscopica, eventualmente con litotrissia, e si passa alla chirurgia se fallisce. Nell’impatto colico, la via endoscopica con colonscopia è talvolta possibile.
Diagnosi differenziale e complicanze
La diagnosi differenziale comprende le altre cause di occlusione del tenue nell’anziano: aderenze postoperatorie, ernie strozzate (inclusa l’ernia otturatoria nella donna anziana magra), tumori, volvolo, invaginazione, bezoari. La pneumobilia, peraltro, non è specifica dell’ileo biliare: si osserva dopo sfinterotomia endoscopica, anastomosi biliodigestive o protesi biliari, per cui va interpretata insieme al resto del quadro. Le complicanze comprendono la necrosi e la perforazione dell’ansa, la peritonite, le complicanze polmonari e cardiovascolari post-operatorie, la deiscenza dell’enterotomia, la recidiva per calcoli residui e, più raramente, la colangite. La mortalità è più alta rispetto alle altre occlusioni del tenue, soprattutto per l’età avanzata, le comorbidità e il ritardo diagnostico.
Come cade l’ileo biliare al concorso
Lo scenario dei quiz è quasi sempre una donna anziana con dolore addominale, vomito e distensione, spesso con episodi simili nei giorni precedenti, e un esame radiologico che mostra aria nelle vie biliari, anse del tenue distese e un’opacità in fossa iliaca destra. La domanda chiede il nome della triade (Rigler), la diagnosi, la sede di impatto più frequente (ileo terminale), la fistola più comune (colecistoduodenale) o il trattamento (enterolitotomia). Una variante riguarda la sindrome di Bouveret, con vomito e ostruzione gastrica.
Gli errori tipici sono cinque. Il primo è interpretare l’ileo biliare come ileo paralitico: è un’occlusione meccanica. Il secondo è pensare che il calcolo arrivi nell’intestino attraverso la papilla: nei casi tipici arriva da una fistola. Il terzo è scegliere la colecistectomia d’urgenza come primo gesto in una paziente anziana e fragile: il gesto salvavita è rimuovere l’ostacolo. Il quarto è collocare l’impatto nel duodeno nella forma classica, confondendola con la Bouveret. Il quinto è dimenticare di esplorare il resto dell’intestino. Allenarsi con domande commentate, come quelle delle simulazioni della Piattaforma Accademia, aiuta a non cadere in queste confusioni.
In sintesi
L’ileo biliare è un’occlusione meccanica dell’intestino causata da un calcolo biliare voluminoso entrato nel tubo digerente attraverso una fistola bilioenterica, più spesso colecistoduodenale. Colpisce soprattutto donne anziane con lunga storia di calcolosi. Il calcolo si arresta tipicamente nell’ileo terminale; nel duodeno o al piloro si parla di sindrome di Bouveret. Il quadro radiologico classico è la triade di Rigler: pneumobilia, occlusione del tenue e calcolo ectopico, meglio dimostrata dalla TC. La terapia è chirurgica, con enterolitotomia ed esplorazione del tenue, mentre la correzione della fistola si valuta caso per caso, spesso in un secondo tempo o mai nel paziente fragile.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.