Ernia otturatoria: segno di Howship-Romberg e terapia
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’ernia otturatoria è un’ernia rara del pavimento pelvico, che si forma attraverso il canale otturatorio, e che colpisce in modo quasi caratteristico donne molto anziane e molto magre. Proprio per questo nella letteratura anglosassone viene ricordata con un soprannome legato al profilo della paziente tipica. È un’ernia insidiosa: non si vede e quasi mai si palpa dall’esterno, e spesso si manifesta per la prima volta con un’occlusione intestinale. Al Concorso SSM la si riconosce grazie a un segno neurologico con un nome proprio, il segno di Howship-Romberg, e a un profilo clinico difficile da confondere quando lo si conosce.
Che cos’è l’ernia otturatoria
L’ernia otturatoria è la protrusione di un sacco peritoneale, che contiene più spesso un’ansa di tenue, attraverso il canale otturatorio. Il forame otturato è un ampio orifizio del bacino delimitato dal pube e dall’ischio, chiuso quasi interamente dalla membrana otturatoria e dai muscoli otturatori interno ed esterno. Nella sua parte superolaterale rimane un piccolo passaggio, il canale otturatorio, lungo pochi centimetri, attraverso cui il nervo otturatorio e i vasi otturatori passano dalla pelvi alla coscia. È proprio lungo questo tragitto che il sacco erniario si fa strada, raggiungendo la regione profonda della coscia sotto il muscolo pettineo.
Questa sede spiega le due caratteristiche fondamentali dell’ernia. La prima è che la tumefazione è profonda, coperta dal pettineo e dagli adduttori, e quindi raramente palpabile nella regione inguinale o alla radice della coscia. La seconda è che il sacco, passando accanto al nervo otturatorio, può comprimerlo, provocando un dolore con una distribuzione precisa. L’anello è stretto e rigido, e di conseguenza il rischio di incarcerazione e strozzamento è elevato; non di rado l’ernia è di tipo Richter, cioè intrappola solo una parte della circonferenza dell’ansa, il bordo antimesenterico.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
L’ernia otturatoria è nettamente più frequente nel sesso femminile, e il motivo è anatomico: il bacino femminile è più largo, il forame otturato è più ampio e il canale ha un orientamento più obliquo. A questo si aggiungono i fattori che riducono il cuscinetto adiposo preperitoneale e linfatico che normalmente riempie l’imbocco del canale: età molto avanzata, magrezza marcata, malnutrizione, calo ponderale importante. La multiparità contribuisce rilassando il peritoneo pelvico e le strutture di supporto. Infine, come per tutte le ernie, contano le condizioni che aumentano la pressione addominale, come la bronchite cronica con tosse, la stipsi, l’ascite e la cifoscoliosi. Il profilo tipico è quindi quello di una donna molto anziana, molto magra, pluripara, spesso con molte comorbidità.
Il lato destro è descritto come più frequente, e le ernie possono essere bilaterali; per questo, durante l’intervento, è buona norma controllare anche il lato opposto. Il processo di formazione si svolge in fasi: prima un cuscinetto di grasso preperitoneale penetra nel canale, poi si forma una fossetta peritoneale, infine il sacco vero e proprio, che può accogliere un’ansa.
Clinica e segno di Howship-Romberg
La presentazione più comune è un’occlusione intestinale del tenue in una paziente anziana senza cicatrici chirurgiche e senza ernie evidenti alla parete o all’inguine: dolore addominale crampiforme, vomito, distensione, chiusura dell’alvo. Spesso nella storia si ritrovano episodi precedenti di dolore e vomito risolti spontaneamente, espressione di incarcerazioni transitorie. Se l’ernia è di tipo Richter, il quadro occlusivo può essere incompleto, con alvo ancora in parte aperto, e questo ritarda ulteriormente la diagnosi.
Il segno più caratteristico è il segno di Howship-Romberg: un dolore che si irradia lungo la faccia mediale della coscia, talvolta fino al ginocchio, che si accentua con l’estensione, l’abduzione e la rotazione interna dell’anca, e si attenua flettendo la coscia. È dovuto alla compressione del nervo otturatorio da parte del sacco erniario. È presente solo in una parte delle pazienti, e il dolore riferito al ginocchio o all’anca può essere scambiato per un problema osteoarticolare, come l’artrosi, soprattutto in pazienti anziane che ne soffrono già. Un altro segno descritto è quello di Hannington-Kiff, cioè la perdita del riflesso degli adduttori con riflesso rotuleo conservato, più specifico ma meno conosciuto. All’esplorazione rettale o vaginale si può talvolta palpare una tumefazione dolente lateralmente, in corrispondenza del forame otturato. Un’ecchimosi della radice della coscia è un reperto raro e tardivo, segno di strozzamento.
Diagnosi
La diagnosi clinica è difficile, ed è il principale motivo per cui l’ernia otturatoria ha una prognosi peggiore rispetto ad altre ernie: il ritardo nel riconoscerla aumenta il rischio che l’ansa intrappolata sia già necrotica al momento dell’intervento. L’esame di scelta è la TC dell’addome e della pelvi, che mostra un’ansa intestinale o una struttura a contenuto liquido o gassoso tra il muscolo pettineo e il muscolo otturatore esterno, e i segni di occlusione del tenue a monte, con anse distese e collassate a valle del punto di intrappolamento. La TC permette anche di valutare i segni di sofferenza ischemica e di controllare il lato opposto.
La radiografia diretta dell’addome dimostra l’occlusione ma non la sua causa; occasionalmente si vede gas proiettato in corrispondenza del forame otturato. L’ecografia può identificare l’ernia in mani esperte ma non sostituisce la TC. La regola pratica da ricordare è semplice: davanti a un’occlusione del tenue in una donna anziana e magra senza interventi addominali pregressi, l’ernia otturatoria deve entrare nella lista delle ipotesi e la TC va guardata con attenzione proprio a livello del forame otturato.
Terapia
Il trattamento è chirurgico e, nella maggior parte dei casi, urgente, perché la diagnosi viene posta in corso di occlusione. Prima dell’intervento si stabilizza la paziente con fluidi, correzione elettrolitica e decompressione con sondino nasogastrico. Le vie d’accesso sono diverse. La via addominale, con laparotomia mediana sottombelicale o con laparoscopia, è la più usata in urgenza perché permette di confermare la diagnosi, di ridurre l’ansa, di valutarne la vitalità e di eseguire una resezione intestinale se necessaria. La riduzione può richiedere l’allargamento dell’anello, facendo attenzione a non ledere i vasi e il nervo otturatorio. Il difetto viene poi chiuso con una sutura semplice o con una protesi, la cui scelta dipende dal grado di contaminazione del campo. Le vie preperitoneale e inguinale sono alternative utili nei casi programmati.
L’approccio laparoscopico, con protesi preperitoneale, è un’opzione sempre più diffusa nelle ernie non complicate o trovate per caso durante interventi per altre ernie inguinali e crurali, e consente di esplorare entrambi i lati. La gestione postoperatoria è spesso complessa per l’età e le condizioni generali delle pazienti, e le complicanze mediche, respiratorie e cardiovascolari, incidono molto sulla prognosi.
Diagnosi differenziale
Nel quadro occlusivo la diagnosi differenziale riguarda le altre cause di occlusione del tenue nell’anziano: aderenze, ernia crurale strozzata, anch’essa tipica della donna anziana ma di solito palpabile sotto il legamento inguinale, ernia inguinale strozzata, neoplasie, volvolo, occlusione da calcolo biliare e bezoari. Il dolore alla coscia e al ginocchio va distinto da coxartrosi, gonartrosi, radicolopatia lombare e fratture del bacino o del femore, che nella paziente anziana sono molto frequenti.
Come cade l’ernia otturatoria al concorso
Il caso clinico classico descrive una donna molto anziana, magra, pluripara, senza interventi pregressi e senza ernie evidenti, ricoverata per vomito e distensione addominale, che lamenta dolore alla faccia interna della coscia fino al ginocchio, accentuato dalla rotazione interna dell’anca. La domanda chiede la diagnosi più probabile, il nome del segno (Howship-Romberg), il nervo coinvolto (otturatorio), l’esame di scelta (TC) o il trattamento (chirurgico urgente).
Gli errori tipici sono quattro. Il primo è cercare la tumefazione all’inguine e scartare l’ipotesi di ernia quando non si palpa nulla: l’ernia otturatoria quasi mai si palpa dall’esterno. Il secondo è attribuire il dolore alla coscia a un nervo sbagliato, come il femorale o il genitofemorale. Il terzo è scambiare il dolore al ginocchio per artrosi e non collegarlo all’occlusione. Il quarto è pensare che sia un’ernia maschile, come la maggior parte delle ernie inguinali. Allenarsi su casi di questo tipo, con la spiegazione di ogni distrattore, è il modo migliore per non sbagliarli il giorno della prova: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono pensate per questo.
In sintesi
L’ernia otturatoria è un’ernia rara che protrude attraverso il canale otturatorio, accanto al nervo e ai vasi otturatori, tipica della donna molto anziana, magra e pluripara. È profonda e quasi mai palpabile, ha un anello stretto e si presenta spesso come occlusione del tenue, talvolta con intrappolamento parziale di tipo Richter. Il segno di Howship-Romberg, dolore alla faccia mediale della coscia accentuato da estensione, abduzione e rotazione interna dell’anca, deriva dalla compressione del nervo otturatorio. L’esame di scelta è la TC, che mostra l’ansa tra pettineo e otturatore esterno. La terapia è chirurgica, spesso urgente, con riduzione, eventuale resezione e chiusura del difetto; il ritardo diagnostico è il principale fattore prognostico negativo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.