Disturbo di panico: guida clinica per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il disturbo di panico è fra i disturbi d’ansia più frequenti nella pratica clinica e fra i più rappresentati nei quesiti del Concorso Nazionale SSM, perché mette insieme psichiatria, medicina d’urgenza e cardiologia: il paziente con un attacco di panico arriva quasi sempre in pronto soccorso convinto di avere un infarto, e il medico deve saper riconoscere il quadro senza trascurare le cause organiche che lo imitano. Questo articolo ripercorre l’argomento con l’ordine del manuale, dalla definizione dell’attacco di panico ai criteri del disturbo, dalla fisiopatologia alla terapia, fino alle forme tipiche con cui la malattia si presenta nelle prove.
Che cos’è il disturbo di panico
Bisogna distinguere l’attacco di panico dal disturbo di panico. L’attacco di panico è un episodio di paura o disagio intensi che raggiunge il picco in pochi minuti, accompagnato da almeno quattro sintomi fisici o cognitivi fra palpitazioni, sudorazione, tremori, dispnea o sensazione di soffocamento, dolore toracico, nausea, vertigini, brividi o vampate, parestesie, derealizzazione o depersonalizzazione, paura di perdere il controllo o di impazzire, paura di morire. L’attacco di panico non è una diagnosi in sé: può comparire in qualunque disturbo mentale e anche in persone sane sotto stress, e nelle classificazioni attuali funziona come specificatore applicabile ad altre diagnosi.
Il disturbo di panico si definisce invece per la presenza di attacchi di panico ricorrenti e inaspettati, cioè non legati a un fattore scatenante riconoscibile, seguiti per almeno un mese da preoccupazione persistente per la ricorrenza degli attacchi o per le loro conseguenze (l’ansia anticipatoria) oppure da una modificazione disadattiva del comportamento, tipicamente l’evitamento delle situazioni in cui l’attacco potrebbe verificarsi. Gli attacchi non devono essere attribuibili a sostanze o a condizioni mediche né spiegati meglio da un altro disturbo mentale. L’agorafobia, in passato considerata un sottotipo, è oggi una diagnosi autonoma che può coesistere con il disturbo di panico: consiste nella paura e nell’evitamento di situazioni da cui sarebbe difficile fuggire o ricevere aiuto, come mezzi pubblici, spazi aperti, luoghi chiusi, code e folle, stare fuori casa da soli.
Cause e fisiopatologia
L’eziologia è multifattoriale, con una componente ereditaria moderata e una spiccata familiarità. Sul piano biologico l’ipotesi più citata è quella di una disregolazione dei sistemi di allarme: iperattività del locus coeruleus e del sistema noradrenergico, ipersensibilità dell’amigdala e dei circuiti della paura, ridotta modulazione da parte della corteccia prefrontale. Il sistema serotoninergico e quello GABAergico sono coinvolti come dimostrano l’efficacia degli antidepressivi serotoninergici e delle benzodiazepine. Un dato di laboratorio ricorrente nei quesiti è la possibilità di provocare attacchi di panico in pazienti predisposti con l’infusione di lattato di sodio o l’inalazione di anidride carbonica, evidenza che ha alimentato la teoria del falso allarme di soffocamento.
Sul piano psicologico il modello cognitivo spiega bene il circolo vizioso: il paziente interpreta in modo catastrofico sensazioni corporee innocue (un’extrasistole, una lieve tachicardia da sforzo), l’interpretazione genera ansia, l’ansia amplifica i sintomi fisici attraverso l’iperventilazione e l’attivazione simpatica, e i sintomi confermano la paura fino al picco. L’iperventilazione è centrale, perché l’ipocapnia che ne deriva provoca parestesie, vertigini e senso di sbandamento, che a loro volta vengono letti come segni di malattia grave. Eventi di vita stressanti, separazioni e lutti precedono spesso l’esordio.
Quadro clinico
L’esordio è tipico nella tarda adolescenza e nella prima età adulta, con una prevalenza maggiore nelle donne. Il primo attacco è spesso ricordato con precisione dal paziente; compare in modo apparentemente immotivato, in luoghi pubblici o anche durante il sonno, con gli attacchi notturni che svegliano bruscamente. La durata dell’apice è di alcuni minuti, sebbene la coda di malessere possa protrarsi. Dopo i primi episodi si struttura l’ansia anticipatoria, cioè la paura della paura, e nei casi con agorafobia l’evitamento può ridurre progressivamente l’autonomia fino alla reclusione in casa, con dipendenza da un accompagnatore.
Il paziente con disturbo di panico effettua tipicamente numerosi accessi in pronto soccorso e visite specialistiche per sintomi cardiologici, respiratori o neurologici, con esami normali; questa ricerca di rassicurazione medica è un tratto clinico da riconoscere. La comorbilità è frequente con depressione maggiore, altri disturbi d’ansia, abuso di alcol e benzodiazepine come automedicazione. La presenza di depressione aumenta il rischio suicidario, che va sempre indagato. Per orientarsi fra i quadri sincopali e cardiaci, che rappresentano il confronto più frequente in urgenza, può essere utile rileggere la scheda sulla sincope.
Diagnosi
La diagnosi è clinica e si fonda sull’anamnesi accurata degli episodi: modalità di esordio, durata, sintomi, presenza o assenza di fattori scatenanti, comportamento successivo. Al primo episodio, o quando il quadro non è tipico, è doveroso escludere le cause organiche con un esame obiettivo completo, un elettrocardiogramma, gli esami ematochimici di base con glicemia ed elettroliti, la funzionalità tiroidea, e, in casi selezionati, le catecolamine urinarie o l’ecocardiogramma. Vanno indagati l’uso di caffeina, stimolanti, cannabis, cocaina e la sospensione di alcol o benzodiazepine, che possono scatenare attacchi. Le scale di autovalutazione della gravità aiutano a monitorare la risposta, ma non sostituiscono il colloquio. Nel dubbio fra un attacco di panico e un evento cardiaco, il criterio è semplice: l’attacco di panico si diagnostica dopo aver escluso l’organico, non prima.
Diagnosi differenziale
La differenziale organica comprende le aritmie, la sindrome coronarica acuta, l’embolia polmonare, l’asma, l’ipertiroidismo, l’ipoglicemia, il feocromocitoma, le crisi epilettiche parziali del lobo temporale, le vertigini vestibolari e le intossicazioni o astinenze da sostanze. Il feocromocitoma è il distrattore classico dei quesiti: crisi di palpitazioni, sudorazione e cefalea con ipertensione marcata devono far pensare alla catecolamine, e per ripassarlo è utile la scheda sul feocromocitoma. Analogamente l’ipertiroidismo dà tachicardia, tremore e ansia persistenti e non episodici.
La differenziale psichiatrica riguarda gli altri disturbi in cui compaiono attacchi di panico ma con fattore scatenante: la fobia specifica e la fobia sociale, in cui l’attacco è provocato dallo stimolo temuto; il disturbo da stress post-traumatico, in cui segue i ricordi del trauma; il disturbo d’ansia generalizzata, in cui l’ansia è continua e diffusa e non accessuale; il disturbo ossessivo compulsivo, in cui l’ansia segue le ossessioni. La depressione maggiore può accompagnarsi ad attacchi di panico, e in tal caso entrambe le diagnosi vengono poste. La chiave è l’aggettivo “inaspettato”: nel disturbo di panico almeno una parte degli attacchi non ha un innesco riconoscibile.
Terapia per principi
Il trattamento del disturbo di panico si articola in una fase acuta e in una di mantenimento. Nell’attacco in corso la gestione è anzitutto non farmacologica: rassicurazione, ambiente tranquillo, controllo del respiro per correggere l’iperventilazione; una benzodiazepina a rapida azione può essere usata per interrompere un attacco particolarmente intenso. Per la prevenzione delle ricorrenze i farmaci di prima linea sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, iniziati a dosi basse e aumentati gradualmente perché nei primi giorni possono accentuare l’ansia; la risposta compare dopo alcune settimane e la terapia va mantenuta per molti mesi dopo la remissione. Gli inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina rappresentano un’alternativa; i triciclici, in particolare imipramina e clomipramina, sono efficaci ma meno tollerati. Le benzodiazepine possono coprire l’intervallo iniziale finché l’antidepressivo agisce, ma vanno limitate nel tempo per il rischio di dipendenza e per l’interferenza con l’apprendimento della psicoterapia.
La psicoterapia cognitivo-comportamentale è efficace quanto il farmaco e ne riduce le ricadute: comprende psicoeducazione sul circolo del panico, ristrutturazione delle interpretazioni catastrofiche, esposizione enterocettiva alle sensazioni temute (provocate ad esempio con l’iperventilazione volontaria) ed esposizione graduale in vivo alle situazioni evitate nell’agorafobia. La combinazione è indicata nei casi gravi e con agorafobia importante. Chi vuole conoscere il percorso formativo in cui questi trattamenti si apprendono può leggere la scheda sulla specializzazione in psichiatria.
Complicanze e prognosi
Non trattato, il disturbo di panico ha un decorso cronico fluttuante. Le complicanze principali sono l’agorafobia con perdita di autonomia, la depressione secondaria, l’abuso di alcol e di benzodiazepine, la compromissione lavorativa e relazionale, l’eccesso di accertamenti medici e di accessi in urgenza. Il rischio suicidario è aumentato soprattutto nelle forme con depressione in comorbilità. Con un trattamento adeguato la maggior parte dei pazienti ottiene una riduzione marcata degli attacchi; l’agorafobia consolidata e l’evitamento di lunga durata sono i fattori prognostici sfavorevoli, per questo l’intervento precoce è importante.
Come cade il disturbo di panico al concorso
Il disturbo di panico si presenta nelle prove in poche forme ricorrenti, che conviene riconoscere subito.
- Il caso in pronto soccorso. Una giovane donna con palpitazioni, dispnea, parestesie e paura di morire, durata di pochi minuti, esami normali e episodi precedenti analoghi: si chiede la diagnosi più probabile o la condotta, e la risposta è il disturbo di panico dopo esclusione delle cause organiche.
- La definizione di attacco di panico. Numero minimo di sintomi, tempo al picco, differenza fra attacco e disturbo, ruolo del mese di ansia anticipatoria.
- Il farmaco di prima linea per la prevenzione. SSRI, con la sottolineatura che le benzodiazepine servono solo nell’acuto o come ponte, non come terapia di fondo.
- La differenziale organica. Il quesito che descrive crisi con ipertensione e cefalea e chiede l’esame da richiedere, dove la risposta è la ricerca di feocromocitoma, oppure la tireopatia, l’ipoglicemia, l’astinenza.
- La psicoterapia indicata e i suoi componenti. Terapia cognitivo-comportamentale con esposizione enterocettiva; l’agorafobia come diagnosi distinta associabile.
Esercitarsi su casi commentati è il modo più efficace per fissare questi passaggi: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano per ogni quesito perché la risposta corretta è tale e perché i distrattori non lo sono.
In sintesi
Il disturbo di panico è caratterizzato da attacchi di panico ricorrenti e inaspettati, seguiti da almeno un mese di ansia anticipatoria o evitamento. Ha una base biologica nei circuiti della paura e nel sistema noradrenergico e serotoninergico, e un meccanismo cognitivo di interpretazione catastrofica delle sensazioni corporee amplificato dall’iperventilazione. La diagnosi è clinica dopo esclusione delle cause organiche, in primo luogo cardiache, endocrine e tossiche. La differenziale psichiatrica si basa sul carattere inaspettato degli attacchi. La terapia di fondo unisce SSRI e terapia cognitivo-comportamentale, con benzodiazepine limitate all’acuto. Al concorso compare come caso clinico in urgenza, come domanda di definizione, come scelta del farmaco e come esercizio di differenziale con feocromocitoma e ipertiroidismo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.