Cheratite dendritica: la lesione corneale arboriforme da herpes
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
La cheratite dendritica è la manifestazione corneale più tipica dell’infezione da herpes simplex. Il suo segno distintivo è una lesione corneale arboriforme, cioè ramificata come un piccolo albero, che si rende evidente colorando la superficie oculare con fluoresceina. È una delle poche condizioni in cui un errore terapeutico frequente — la somministrazione di un collirio cortisonico — può portare alla perdita della vista.
Che cos’è la cheratite dendritica
Si tratta di una cheratite epiteliale causata dalla replicazione attiva del virus herpes simplex, quasi sempre di tipo 1, nelle cellule dell’epitelio corneale. Il virus, dopo la primoinfezione, resta latente nel ganglio trigeminale e si riattiva periodicamente raggiungendo la cornea per via nervosa.
La riattivazione è favorita da febbre, esposizione ai raggi ultravioletti, stress, traumi, immunodepressione, interventi oculari.
La lesione corneale arboriforme
La lesione è patognomonica e va saputa descrivere:
- ha un decorso lineare e ramificato, con diramazioni che si dividono progressivamente;
- presenta estremità rigonfie, dette bulbi terminali, elemento distintivo rispetto ad altre lesioni lineari;
- alla fluoresceina il letto dell’ulcera si colora in verde brillante, perché lo stroma è esposto;
- al rosa bengala o al verde di lissamina si colorano i margini rilevati, dove si trovano le cellule infette.
Se la lesione si allarga, i rami confluiscono e assumono un profilo a carta geografica: si parla allora di ulcera geografica, forma più estesa e spesso associata a uso improprio di cortisonici.
I sintomi
- occhio rosso, con iperemia soprattutto perilimbare;
- lacrimazione e fotofobia;
- sensazione di corpo estraneo;
- visione offuscata, marcata quando la lesione interessa l’asse visivo;
- riduzione della sensibilità corneale, segno prezioso e spesso dimenticato: va saggiata prima di instillare anestetico.
Il dolore può essere sorprendentemente modesto proprio per l’ipoestesia corneale, il che contribuisce ai ritardi diagnostici.
Diagnosi
La diagnosi è clinica, con lampada a fessura e colorazione con fluoresceina. Elementi che la sostengono sono l’unilateralità, la storia di episodi ricorrenti, la ridotta sensibilità corneale.
Nei casi atipici o nelle forme che non rispondono si ricorre alla PCR sul materiale corneale. La coltura virale è meno usata nella pratica.
Diagnosi differenziale
- Cheratite da herpes zoster oftalmico: le pseudodendriti sono placche mucose rilevate, senza veri bulbi terminali e con colorazione meno netta; si associa a rash nel territorio del trigemino e a segno di Hutchinson.
- Cheratite da lenti a contatto e ulcere batteriche: infiltrato stromale, secrezione, dolore intenso.
- Cheratite da Acanthamoeba: dolore sproporzionato ai segni, infiltrato ad anello, storia di lenti a contatto e acqua.
- Erosione corneale ricorrente: difetto epiteliale a margini netti, senza ramificazioni.
- Cheratopatia da farmaci, che può produrre pseudodendriti.
Trattamento
Antivirali
Il cardine è la terapia antivirale, topica o sistemica: ganciclovir gel oftalmico o aciclovir pomata, oppure aciclovir e valaciclovir per via orale. Le due vie hanno efficacia comparabile sulla cheratite epiteliale, e la scelta dipende da tollerabilità e aderenza.
Sbrigliamento epiteliale
La rimozione delicata delle cellule infette con tampone o spatola riduce la carica virale e accelera la guarigione; è un’opzione complementare, non alternativa, alla terapia antivirale.
I cortisonici: la regola da non violare
Nella cheratite epiteliale attiva i corticosteroidi topici sono controindicati: favoriscono la replicazione virale e l’estensione dell’ulcera verso la forma geografica, con rischio di perforazione. Trovano indicazione, sempre in associazione a copertura antivirale e sotto controllo specialistico, solo nelle forme stromali immunomediate, che sono un’entità diversa.
È l’errore classico dei quiz e, purtroppo, anche della pratica: un occhio rosso trattato con collirio cortisonico senza lampada a fessura.
Complicanze e prevenzione delle recidive
Le recidive sono frequenti e ogni episodio può lasciare opacità corneali. Ripetute riattivazioni portano a cheratite stromale, neovascolarizzazione, cheratopatia neurotrofica e riduzione permanente della vista.
Nei pazienti con episodi ricorrenti la profilassi con aciclovir orale a lungo termine riduce in modo significativo la frequenza delle riattivazioni, sia epiteliali sia stromali.
Domande frequenti
Come si riconosce una lesione corneale arboriforme?
Alla fluoresceina appare come una linea ramificata con estremità rigonfie. La ramificazione e i bulbi terminali sono i due elementi che la distinguono da un graffio o da un’erosione.
Si può usare il cortisone?
No nella forma epiteliale attiva: peggiora l’ulcera. Solo lo specialista può impiegarlo nelle forme stromali, sempre con antivirale.
Perché la sensibilità corneale è ridotta?
Perché il virus danneggia le terminazioni nervose corneali. È un segno utile alla diagnosi e spiega perché il dolore possa essere modesto.
La cheratite dendritica è contagiosa?
Il virus può trasmettersi per contatto diretto con le secrezioni. Vanno evitati scambio di asciugamani e manipolazione dell’occhio, soprattutto verso neonati e immunodepressi.
In sintesi
La cheratite dendritica è l’infezione erpetica dell’epitelio corneale e si riconosce dalla lesione arboriforme con bulbi terminali alla fluoresceina, dall’unilateralità e dalla ridotta sensibilità corneale. Si tratta con antivirali; il cortisone topico, nella fase epiteliale, è la cosa da non fare. Sul versante delle malattie a diagnosi essenzialmente clinica possono interessare anche le pagine su epidermodisplasia verruciforme e linfangioma circoscritto, oltre alla guida su come leggere un ECG per il metodo di lettura sistematica.
Approfondimento esterno: le linee guida sulla cheratite erpetica dell’American Academy of Ophthalmology dettagliano schemi terapeutici e profilassi.