Carcinoma spinocellulare: precancerosi e terapia (SSM)
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il carcinoma spinocellulare, detto anche carcinoma squamocellulare cutaneo, è il secondo tumore maligno della pelle per frequenza dopo il basalioma. Origina dai cheratinociti dello strato spinoso dell’epidermide, nasce spesso su lesioni precancerose riconoscibili, cresce più rapidamente del basocellulare e, a differenza di questo, può dare metastasi, soprattutto ai linfonodi regionali. Per il Concorso SSM i punti chiave sono tre: le precancerosi, il ruolo dell’immunosoppressione e i fattori che rendono una lesione ad alto rischio di diffusione.
Che cos’è il carcinoma spinocellulare
È una neoplasia epiteliale maligna formata da cellule squamose atipiche che invadono il derma, organizzate in cordoni e isole che tendono a cheratinizzare. Nelle forme ben differenziate l’istologia mostra le tipiche perle cornee, cioè accumuli concentrici di cheratina, e ponti intercellulari evidenti; nelle forme scarsamente differenziate la cheratinizzazione si riduce e le atipie aumentano. Il grado di differenziazione, lo spessore, la profondità di invasione e l’invasione perineurale sono i parametri istologici che definiscono il rischio.
La lesione può restare confinata all’epidermide: in questo caso si parla di carcinoma spinocellulare in situ, la cui forma classica è la malattia di Bowen. Quando la membrana basale viene superata, il tumore diventa invasivo e acquisisce la capacità di dare metastasi. Lo stesso tipo istologico colpisce anche le mucose (labbro, cavo orale, genitali, ano), dove il comportamento è in genere più aggressivo che sulla cute.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
Il determinante principale è l’esposizione cronica e cumulativa alle radiazioni ultraviolette, in particolare UVB, che causano mutazioni di TP53 con la tipica firma di dimeri di pirimidina. Per questo il tumore colpisce soprattutto anziani con molti anni di esposizione, lavoratori all’aperto e persone di fototipo chiaro, nelle aree più fotoesposte: volto, labbro inferiore, padiglioni auricolari, dorso delle mani, cuoio capelluto calvo.
Il secondo grande fattore è l’immunosoppressione. Nei trapiantati d’organo solido in terapia cronica, per esempio dopo trapianto di rene, il rischio di spinocellulare aumenta in modo molto marcato, tanto che in questi pazienti diventa più frequente del basocellulare, invertendo il rapporto abituale; i tumori sono spesso multipli e più aggressivi. Contribuiscono i farmaci immunosoppressori, in particolare inibitori della calcineurina e azatioprina (quest’ultima anche fotosensibilizzante), mentre gli inibitori di mTOR sembrano associati a un rischio minore. Anche l’infezione da HIV e la leucemia linfatica cronica aumentano il rischio.
Altri fattori sono i papillomavirus umani, soprattutto per le forme genitali, periungueali e dell’ano (vedi infezione da HPV), le radiazioni ionizzanti, l’arsenico, gli idrocarburi aromatici, il fumo per il labbro, alcune genodermatosi (xeroderma pigmentoso, albinismo, epidermolisi bollosa distrofica) e i farmaci inibitori di BRAF, che possono indurre cheratoacantomi e spinocellulari. Un capitolo a parte riguarda le cicatrici e le infiammazioni croniche: ulcere croniche, fistole, esiti di ustioni, osteomieliti drenanti e lichen sclerosus genitale possono degenerare in spinocellulare. Il tumore che nasce su cicatrice da ustione si chiama ulcera di Marjolin ed è notoriamente aggressivo.
Le precancerosi
La lesione precursore per eccellenza è la cheratosi attinica: una papula o una piccola chiazza eritematosa, ruvida al tatto, ricoperta da squame aderenti, su cute fotodanneggiata. Si tratta di una displasia dei cheratinociti limitata all’epidermide; solo una piccola parte evolve in carcinoma invasivo, ma la presenza di numerose cheratosi indica un campo di cancerizzazione e un rischio elevato. Sul labbro inferiore l’equivalente è la cheilite attinica, con labbro secco, desquamante, a margine vermiglio sfumato.
La malattia di Bowen è già un carcinoma in situ: chiazza eritematosa, desquamante, a margini netti, lentamente progressiva, che può simulare un eczema o una psoriasi. Quando interessa il glande prende il nome di eritroplasia di Queyrat. Tra le precancerosi delle mucose si ricordano la leucoplachia, specie quella non omogenea, e l’eritroplachia del cavo orale, che ha un potenziale di trasformazione ancora più alto. Il cheratoacantoma, infine, è un tumore a crescita rapidissima, con aspetto a cratere pieno di cheratina, che può regredire spontaneamente; oggi molti lo considerano una variante ben differenziata di spinocellulare e, nella pratica, va asportato come tale.
Clinica
Il carcinoma spinocellulare invasivo si presenta come un nodulo o una placca cheratosica, indurata, a crescita progressiva in settimane o mesi, spesso con una crosta o un corno cutaneo in superficie, che tende a ulcerarsi e a sanguinare. Può anche apparire come un’ulcera a margini rilevati e duri, con fondo granuloso, che non guarisce. A differenza del basalioma non ha il bordo perlaceo né le teleangectasie arborizzate come segno dominante, e può coinvolgere le mucose.
Sono considerate ad alto rischio le lesioni di grandi dimensioni, quelle spesse o che invadono oltre il grasso sottocutaneo, le forme scarsamente differenziate, quelle con invasione perineurale, le recidive, quelle insorte su cicatrici o infiammazioni croniche, quelle dei pazienti immunodepressi e quelle localizzate su labbro e orecchio. L’invasione perineurale merita attenzione particolare: può dare dolore, parestesie o deficit di nervi cranici, per esempio del trigemino o del faciale, e favorisce la diffusione lungo i nervi fino alla base cranica.
La via di diffusione principale è linfatica, verso i linfonodi regionali: cervicali e parotidei per le lesioni del volto e del cuoio capelluto, ascellari per l’arto superiore, inguinali per quelle genitali e degli arti inferiori. Le metastasi a distanza, polmonari e ossee, sono meno frequenti e tardive. Un linfonodo duro, fisso, aumentato di volume in un paziente con pregresso spinocellulare del volto va considerato metastatico fino a prova contraria.
Diagnosi e stadiazione
La diagnosi è istologica: di fronte a una lesione cheratosica sospetta si esegue una biopsia o l’escissione completa. La dermoscopia mostra aree di cheratina biancastra o giallastra, croste, cerchi bianchi attorno ai follicoli e vasi glomerulari o a forcina. L’esame obiettivo deve sempre includere la palpazione accurata delle stazioni linfonodali drenanti.
Nelle lesioni ad alto rischio o in presenza di linfonodi sospetti si procede all’ecografia linfonodale con eventuale agoaspirato, e a TC o RM per valutare l’estensione locale, l’invasione ossea o perineurale e le metastasi. La stadiazione segue il sistema TNM specifico per i carcinomi cutanei, i cui principi generali sono descritti nella scheda sulla classificazione TNM.
La diagnosi differenziale comprende il basalioma, il cheratoacantoma, la cheratosi seborroica irritata, le verruche volgari ipercheratosiche, il melanoma amelanotico, il carcinoma a cellule di Merkel e, per le ulcere croniche, le lesioni vascolari o infettive. Una verruca atipica, che sanguina o cresce in un immunodepresso, va biopsiata.
Terapia del carcinoma spinocellulare
Il trattamento di scelta è l’asportazione chirurgica con margini adeguati e verifica istologica; nelle sedi critiche e nelle forme ad alto rischio si ricorre alla chirurgia micrografica di Mohs. La radioterapia è utile nei pazienti non operabili, come terapia adiuvante in caso di margini interessati, invasione perineurale estesa o metastasi linfonodali, e nelle sedi dove la chirurgia sarebbe mutilante. Le metastasi linfonodali si trattano con la dissezione linfonodale, spesso seguita da radioterapia.
Per la malattia localmente avanzata non resecabile o metastatica, il trattamento sistemico di riferimento è oggi l’immunoterapia con anticorpi anti-PD-1 come cemiplimab, che ha sostituito in larga parte la chemioterapia a base di platino e gli anti-EGFR. Nei trapiantati l’immunoterapia comporta rischio di rigetto e va discussa con i centri trapianto. Nei trapiantati si valuta anche la riduzione dell’immunosoppressione o il passaggio a inibitori di mTOR.
Le cheratosi attiniche si trattano con crioterapia per le lesioni singole, mentre per il campo di cancerizzazione si usano 5-fluorouracile, imiquimod, diclofenac topico o terapia fotodinamica. La malattia di Bowen può essere trattata con escissione, crioterapia, terapie topiche o fotodinamica.
Prevenzione
La prevenzione primaria è la fotoprotezione per tutta la vita, particolarmente importante nei lavoratori all’aperto e nei trapiantati. La prevenzione secondaria prevede l’autoesame e controlli dermatologici regolari nei soggetti a rischio, con trattamento precoce delle cheratosi attiniche. Nei trapiantati i controlli devono essere più ravvicinati e la sorveglianza deve iniziare già dopo il trapianto. Alcuni studi hanno mostrato che la nicotinamide per via orale riduce l’incidenza di nuovi tumori cheratinocitari nei soggetti ad alto rischio, mentre nei casi più gravi si usano i retinoidi sistemici come chemioprevenzione.
Come cade il carcinoma spinocellulare al concorso
I quesiti tendono a costruire il confronto con il basocellulare. Il caso tipico è quello di un anziano agricoltore, o di un paziente trapiantato di rene, con un nodulo cheratosico ulcerato del labbro inferiore o del dorso della mano, cresciuto in pochi mesi; la risposta è spinocellulare. Altre domande chiedono quale sia la precancerosi (cheratosi attinica, malattia di Bowen, leucoplachia), quale tumore cutaneo prevale nei trapiantati, cosa sia l’ulcera di Marjolin o quale sia la via principale di metastatizzazione.
Gli errori tipici sono speculari a quelli sul basalioma. Il più comune è negare la capacità metastatica dello spinocellulare, o al contrario attribuirla con la stessa frequenza al basocellulare. Un altro è scegliere l’esposizione solare intermittente come fattore di rischio principale, mentre qui conta la dose cumulativa. Molti dimenticano che nei trapiantati lo spinocellulare diventa il tumore cutaneo più frequente, o confondono il cheratoacantoma con una lesione benigna da lasciare in osservazione. Infine attenzione alle mucose: labbro, genitali e ano sono sedi di spinocellulare, spesso HPV-correlato, e non di basalioma.
Per allenarti su questi casi a confronto trovi simulazioni commentate nella Piattaforma Accademia, dove ogni opzione sbagliata viene spiegata. Può essere utile ripassare anche il melanoma, che completa il trittico dei tumori cutanei più chiesti.
In sintesi
Il carcinoma spinocellulare è un tumore maligno dei cheratinociti, secondo per frequenza fra i tumori cutanei, legato alla dose cumulativa di ultravioletti, all’immunosoppressione (soprattutto nei trapiantati, dove diventa il più frequente), all’HPV e alle infiammazioni croniche e cicatrici, come nell’ulcera di Marjolin. Nasce spesso da precancerosi come la cheratosi attinica, la cheilite attinica, la leucoplachia e la malattia di Bowen. Si presenta come nodulo o placca cheratosica che si ulcera, anche sulle mucose, e può metastatizzare soprattutto ai linfonodi regionali; il rischio cresce con dimensioni, spessore, scarsa differenziazione, invasione perineurale, immunodepressione e sedi come labbro e orecchio. La diagnosi è istologica, con stadiazione nei casi ad alto rischio; la terapia è chirurgica, con radioterapia adiuvante o alternativa e immunoterapia anti-PD-1 nelle forme avanzate.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.