Intossicazione da cocaina: clinica, complicanze e terapia
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’intossicazione da cocaina è una delle emergenze tossicologiche più frequenti nei pronto soccorso e uno dei temi più ricorrenti nei casi clinici del Concorso SSM. Il motivo è semplice: un giovane con dolore toracico, ipertensione, tachicardia e agitazione è un paziente che ogni medico incontrerà, e la gestione corretta contiene almeno due concetti controintuitivi, il ruolo centrale delle benzodiazepine e la prudenza sui beta-bloccanti. In questo articolo ricostruiamo il quadro completo, dal meccanismo alle complicanze d’organo, con particolare attenzione a ciò che viene chiesto nei quiz.
Che cos’è l’intossicazione da cocaina
La cocaina è un alcaloide estratto dalle foglie della pianta di coca, assunto per via nasale come cloridrato, fumato come base libera (crack) o, più raramente, iniettato per via endovenosa. Esiste anche una forma particolare di esposizione, quella dei trasportatori che ingeriscono ovuli contenenti la sostanza (body packer) o di chi la ingoia in fretta per sottrarla a un controllo (body stuffer): in questi casi la rottura degli involucri può causare un’intossicazione massiva e improvvisa.
L’intossicazione si manifesta come una sindrome simpaticomimetica, con effetti su sistema nervoso centrale, cuore, vasi, muscolo e termoregolazione. La gravità è molto variabile e non dipende solo dalla quantità assunta: anche consumatori occasionali possono sviluppare complicanze gravi come infarto, dissecazione aortica o aritmie, e l’associazione con alcol aggrava il quadro per la formazione di cocaetilene, un metabolita con tossicità cardiaca maggiore.
Meccanismo di tossicità
La cocaina blocca la ricaptazione presinaptica di noradrenalina, dopamina e serotonina, aumentandone la concentrazione nello spazio sinaptico. L’eccesso di noradrenalina produce tachicardia, ipertensione, vasocostrizione, midriasi e sudorazione; l’eccesso di dopamina contribuisce all’euforia, all’agitazione e alla psicosi; l’eccesso di serotonina partecipa all’ipertermia e alle alterazioni dello stato mentale.
Un secondo meccanismo, spesso dimenticato, è il blocco dei canali rapidi del sodio, lo stesso degli anestetici locali (la cocaina è infatti il capostipite storico di questa classe) e degli antiaritmici di classe I. Ne derivano allargamento del QRS e aritmie ventricolari, in modo simile a quanto accade con i triciclici.
A livello cardiovascolare la cocaina aumenta la richiesta miocardica di ossigeno e contemporaneamente riduce l’apporto: provoca vasospasmo coronarico, accelera l’aterosclerosi nei consumatori cronici, favorisce l’aggregazione piastrinica e la trombosi. È questo squilibrio a spiegare l’ischemia miocardica anche in pazienti giovani con coronarie apparentemente sane.
Quadro clinico
La presentazione tipica comprende agitazione psicomotoria, ansia, euforia o paranoia, tachicardia, ipertensione, midriasi, diaforesi e ipertermia. La cute sudata è un elemento distintivo rispetto alla sindrome anticolinergica, in cui la cute è secca. Possono comparire tremori, convulsioni, psicosi acuta con allucinazioni tattili e comportamento violento.
Le complicanze cardiovascolari sono le più temute. Il dolore toracico è il sintomo più frequente che porta in pronto soccorso e può corrispondere a una sindrome coronarica acuta da vasospasmo o trombosi, a una dissecazione aortica favorita dal picco ipertensivo, a miocardite, a pneumotorace o pneumomediastino nei consumatori che fumano o inalano con manovre forzate. Le aritmie vanno dalla tachicardia sinusale alla tachicardia ventricolare e alla fibrillazione ventricolare.
Le complicanze neurologiche comprendono convulsioni, ictus ischemico ed emorragico, emorragia subaracnoidea per rottura di aneurismi preesistenti. Le complicanze sistemiche includono ipertermia grave, rabdomiolisi con insufficienza renale, acidosi metabolica, ischemia intestinale e renale, danno polmonare da crack. L’ipertermia associata ad agitazione è un indicatore prognostico molto sfavorevole.
Alterazioni ECG e laboratorio
L’ECG va eseguito in ogni paziente con dolore toracico o palpitazioni. Può mostrare tachicardia sinusale, segni di ischemia o di infarto, allargamento del QRS e allungamento del QT per il blocco dei canali ionici, aritmie ventricolari. Va ricordato che nei giovani l’ECG può presentare la ripolarizzazione precoce, che complica l’interpretazione del tratto ST.
Il laboratorio comprende la troponina, da ripetere secondo i normali percorsi del dolore toracico, il CPK per la rabdomiolisi, la funzione renale, gli elettroliti con il potassio, l’emogasanalisi con il lattato, la glicemia. Lo screening tossicologico urinario rileva i metaboliti della cocaina, ma la positività indica un’esposizione nei giorni precedenti e non dimostra che la sintomatologia attuale sia dovuta alla sostanza; d’altro canto un risultato negativo non esclude altre droghe simpaticomimetiche. L’imaging va guidato dalla clinica: TC encefalo per i sintomi neurologici, angio-TC del torace se si sospetta una dissecazione, radiografia o TC dell’addome nei body packer.
Diagnosi dell’intossicazione da cocaina
La diagnosi è clinica, basata sulla sindrome simpaticomimetica e sull’anamnesi, che il paziente può non fornire spontaneamente. Davanti a un giovane con dolore toracico, ipertensione e tachicardia è fondamentale chiedere esplicitamente dell’uso di sostanze. Il passaggio successivo è cercare attivamente le complicanze d’organo: ischemia miocardica, dissecazione, ictus, rabdomiolisi, ipertermia. Nel body packer la diagnosi si basa su anamnesi, contesto e imaging.
Gestione in pronto soccorso
La cocaina non ha un antidoto specifico; la gestione è sintomatica e orientata alle complicanze. Il farmaco di prima linea, da conoscere per nome, sono le benzodiazepine: riducono l’agitazione e l’attivazione simpatica centrale, e così abbassano frequenza cardiaca, pressione arteriosa e temperatura, prevengono e trattano le convulsioni. Nella gran parte dei casi la sola sedazione con benzodiazepine risolve tachicardia e ipertensione.
L’ipertermia va trattata in modo aggressivo con raffreddamento esterno; gli antipiretici non sono efficaci perché la febbre non è di origine ipotalamica. L’agitazione grave va controllata farmacologicamente piuttosto che con contenzione fisica prolungata, che peggiora ipertermia e rabdomiolisi. L’ipertensione persistente dopo sedazione può essere trattata con vasodilatatori come nitrati, nitroprussiato o calcio-antagonisti, oppure con fentolamina, un alfa-bloccante.
Il dolore toracico con sospetta ischemia si gestisce con benzodiazepine, aspirina, nitrati e, se necessario, calcio-antagonisti, seguendo per il resto il percorso della sindrome coronarica acuta; nei casi di infarto con sopraslivellamento del tratto ST la riperfusione si esegue preferibilmente con angioplastica primaria. Per le aritmie da blocco del sodio con QRS allargato si utilizza il bicarbonato di sodio, come nell’intossicazione da triciclici. La rabdomiolisi richiede idratazione abbondante.
Il tema dei beta-bloccanti è il più chiesto. Il concetto classico è che il beta-blocco non selettivo in fase acuta lascerebbe senza opposizione la stimolazione alfa-adrenergica, con peggioramento della vasocostrizione coronarica e dell’ipertensione. Le linee guida più recenti hanno ridimensionato questa controindicazione e alcuni autori considerano accettabili farmaci con azione alfa e beta come il labetalolo o il carvedilolo, ma al concorso la risposta attesa resta in genere quella prudente: in fase acuta non si iniziano beta-bloccanti puri, la prima linea sono le benzodiazepine.
Nel body packer asintomatico si favorisce l’eliminazione intestinale degli involucri, mentre la comparsa di sintomi di intossicazione o di occlusione intestinale impone la chirurgia; l’endoscopia per rimuovere gli ovuli è generalmente sconsigliata per il rischio di rottura.
Diagnosi differenziale
La sindrome simpaticomimetica va distinta dalle intossicazioni da anfetamine, metanfetamine, MDMA e catinoni sintetici, che hanno un quadro sovrapponibile; dalla sindrome anticolinergica, che ha cute secca e peristalsi ridotta; dalla sindrome serotoninergica, con clono e diarrea; dalla sindrome da astinenza alcolica o da benzodiazepine, con tremori e sudorazione; dalla crisi tireotossica e dal feocromocitoma. Il dolore toracico richiede il differenziale completo tra sindrome coronarica, dissecazione aortica, pneumotorace, embolia polmonare e pericardite. L’ipertermia con rigidità deve far pensare anche alla sindrome neurolettica maligna, soprattutto se il paziente agitato ha ricevuto antipsicotici.
Errori tipici
Il primo errore è trattare la tachicardia e l’ipertensione con beta-bloccanti prima di aver sedato il paziente. Il secondo è contenere fisicamente un paziente ipertermico senza sedarlo, aggravando rabdomiolisi e acidosi. Il terzo è attribuire il dolore toracico all’ansia in un giovane senza fattori di rischio. Il quarto è fidarsi della positività o negatività dello screening urinario come se fosse una prova diagnostica. Il quinto è usare antipiretici per l’ipertermia invece del raffreddamento attivo. Infine, è un errore sottovalutare la cefalea improvvisa in un consumatore, che può corrispondere a un’emorragia subaracnoidea.
Come cade l’intossicazione da cocaina al concorso
Al Concorso SSM la domanda classica descrive un ragazzo che arriva dopo una serata con dolore toracico oppressivo, ipertensione, tachicardia, midriasi e sudorazione, con un ECG che può mostrare alterazioni ischemiche. Si chiede il farmaco di prima scelta (benzodiazepine) o il farmaco da evitare (beta-bloccanti puri). Altre varianti chiedono il meccanismo dell’ischemia (vasospasmo, aumento della richiesta di ossigeno, trombosi), la complicanza da escludere con urgenza (dissecazione aortica), la gestione dell’ipertermia o la distinzione tra sindrome simpaticomimetica e anticolinergica basata sulla cute sudata. Più raramente compare il body packer con indicazione chirurgica.
Questi automatismi si consolidano soprattutto facendo molti quiz con correzione ragionata: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano ogni opzione, compresi i distrattori più insidiosi sui farmaci da evitare.
In sintesi
L’intossicazione da cocaina è una sindrome simpaticomimetica dovuta al blocco della ricaptazione delle catecolamine, con in più un blocco dei canali del sodio che può allargare il QRS. Si presenta con agitazione, tachicardia, ipertensione, midriasi, sudorazione e ipertermia, e si complica con sindrome coronarica acuta, dissecazione aortica, aritmie, ictus, convulsioni e rabdomiolisi. Non esiste antidoto: la prima linea sono le benzodiazepine, insieme al raffreddamento attivo, ai vasodilatatori e al bicarbonato per il QRS largo. Per il concorso: benzodiazepine prima di tutto, prudenza sui beta-bloccanti, cercare le complicanze d’organo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.