Difterite: tossina, antitossina e vaccino per l’SSM
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La difterite è una malattia infettiva acuta causata dai ceppi tossigenici di Corynebacterium diphtheriae, caratterizzata da un’infezione locale delle prime vie aeree con formazione di pseudomembrane e da effetti sistemici dovuti a una potente esotossina, che colpisce soprattutto il cuore e i nervi periferici. Grazie alla vaccinazione di massa è diventata rara nei Paesi con buone coperture, ma non è scomparsa: casi sporadici, importati o legati a cali vaccinali continuano a verificarsi. Per il Concorso SSM è un argomento classico che unisce microbiologia, clinica, terapia con antitossina e principi di vaccinologia.
Che cos’è la difterite
Corynebacterium diphtheriae è un bacillo gram-positivo, non sporigeno, immobile, aerobio, con una morfologia a clava e una disposizione tipica a palizzata o a lettere cinesi. Le colorazioni specifiche, come quella di Albert o di Neisser, evidenziano granuli metacromatici di polifosfati, detti di Babes-Ernst. In coltura cresce sul terreno di Loeffler e sui terreni al tellurito, dove forma colonie grigio-nere.
Il punto chiave è che non tutti i ceppi sono pericolosi allo stesso modo: la capacità di produrre la tossina dipende dalla presenza di un batteriofago lisogeno, il corinefago beta, che trasporta il gene tox. È un esempio classico di conversione lisogenica, insieme alla tossina colerica, alla tossina botulinica e alle tossine Shiga-like. L’espressione del gene è regolata dal ferro: la tossina viene prodotta in abbondanza quando il ferro è scarso. Anche altre specie, come C. ulcerans trasmesso da animali, possono acquisire il gene e causare una malattia simile.
Trasmissione
L’uomo è l’unico serbatoio di C. diphtheriae. La trasmissione avviene attraverso le goccioline respiratorie emesse da malati o portatori, oppure per contatto con le secrezioni e con le lesioni cutanee infette, e più raramente tramite oggetti contaminati. I portatori asintomatici, anche vaccinati, possono ospitare il batterio nel faringe e contribuire alla diffusione: il vaccino protegge dalla malattia tossica ma non impedisce del tutto la colonizzazione. L’incubazione è breve, di solito da due a cinque giorni. I fattori di rischio comprendono la mancata o incompleta vaccinazione, il calo dell’immunità negli adulti che non hanno eseguito i richiami, il sovraffollamento, la povertà e i viaggi in aree endemiche. La forma cutanea è più frequente nei Paesi tropicali e fra le persone in condizioni di grave marginalità.
Patogenesi: la tossina difterica
Il batterio rimane localizzato sulla superficie della mucosa e non invade i tessuti profondi né il circolo; sono la tossina e la reazione locale a produrre la malattia. La tossina difterica è di tipo AB: la subunità B si lega a un recettore presente su molte cellule, in particolare cardiache e nervose, e media l’ingresso della subunità A nel citoplasma. La subunità A catalizza l’ADP-ribosilazione del fattore di allungamento EF-2, bloccando la sintesi proteica e causando la morte cellulare. È lo stesso bersaglio dell’esotossina A di Pseudomonas, un parallelismo spesso richiesto nei quiz, mentre la tossina di Shiga agisce sul ribosoma.
A livello locale la necrosi epiteliale, l’essudato fibrinoso, i leucociti, le emazie e i batteri formano la pseudomembrana, fortemente aderente agli strati sottostanti. Una volta assorbita, la tossina raggiunge il miocardio, i nervi periferici e cranici e il rene, dove provoca le complicanze sistemiche. L’immunità protettiva è antitossica: gli anticorpi neutralizzano la tossina, non il batterio.
Clinica della difterite
La forma più frequente è quella respiratoria, in particolare tonsillare e faringea. L’esordio è subdolo, con febbre moderata, malessere, mal di gola e disfagia. Sulle tonsille compare una pseudomembrana grigiastra o bianco-grigiastra, spessa, che tende a estendersi a palato molle, ugola e faringe; è tenacemente adesa e il tentativo di rimuoverla provoca sanguinamento, caratteristica che la distingue dagli essudati di una tonsillite batterica comune o della mononucleosi infettiva. L’alito ha un odore dolciastro sgradevole. Nelle forme gravi si osservano linfoadenopatia cervicale imponente con edema dei tessuti molli del collo, il cosiddetto collo taurino, segni di tossicità sistemica e stridore. La localizzazione laringea, il croup difterico, può causare ostruzione delle vie aeree e asfissia, anche per distacco della pseudomembrana. Esistono anche forme nasali anteriori, più lievi, con secrezione siero-ematica, e forme cutanee con ulcere croniche dai margini netti ricoperte da membrana.
Le complicanze sistemiche dipendono dalla tossina. La miocardite compare in genere dopo la prima settimana e si manifesta con aritmie, blocchi di conduzione e scompenso cardiaco: è la principale causa di morte tardiva. Le complicanze neurologiche hanno un andamento caratteristico: precocemente paralisi del velo palatino, con voce nasale e rigurgito di liquidi dal naso, poi paralisi dell’accomodazione e di altri nervi cranici, e più tardi una polineuropatia demielinizzante periferica che può ricordare una Guillain-Barré, talvolta con interessamento dei muscoli respiratori. Il rene può andare incontro a danno tubulare.
Diagnosi
La diagnosi è innanzitutto clinica: la terapia con antitossina va iniziata sulla base del sospetto, senza attendere il laboratorio, perché la tossina già legata ai tessuti non viene più neutralizzata. La conferma si ottiene con tampone faringeo o nasale, prelevato possibilmente sotto il margine della membrana, e coltura su terreni selettivi al tellurito e di Loeffler, segnalando il sospetto al laboratorio. Sul ceppo isolato si verifica la tossigenicità, con il test di Elek di immunodiffusione o con la ricerca molecolare del gene tox. Va eseguito un elettrocardiogramma seriato per individuare precocemente la miocardite, insieme a enzimi cardiaci. La difterite è una delle malattie a notifica obbligatoria e richiede segnalazione immediata.
Terapia: antitossina e antibiotici
Il trattamento ha tre pilastri. Il primo è l’antitossina difterica, un siero di origine equina che neutralizza la tossina circolante non ancora legata alle cellule: va somministrata il prima possibile, con dosaggio commisurato all’estensione e alla durata della malattia, previa valutazione del rischio di ipersensibilità, data la natura eterologa del prodotto, che può causare anafilassi o malattia da siero. Il secondo pilastro è la terapia antibiotica, con eritromicina o penicillina, che elimina il batterio, interrompe la produzione di tossina e riduce la trasmissione, ma non sostituisce l’antitossina. Il terzo è il supporto: protezione delle vie aeree, con intubazione o tracheostomia se necessario, monitoraggio cardiaco e trattamento delle aritmie e dello scompenso, isolamento respiratorio fino alla negativizzazione delle colture.
Un dettaglio spesso dimenticato è che la malattia non conferisce un’immunità affidabile: al termine della convalescenza il paziente deve completare o eseguire la vaccinazione.
Prevenzione e vaccino
Il vaccino difterico è un anatossina, cioè la tossina inattivata con formaldeide, che mantiene l’immunogenicità ma perde la tossicità e induce anticorpi neutralizzanti. In Italia è compreso nel vaccino esavalente dell’infanzia, insieme ad antigeni contro tetano, pertosse, poliomielite, epatite B ed Haemophilus influenzae di tipo b, e fa parte delle vaccinazioni obbligatorie. Dopo il ciclo primario sono previsti richiami nell’infanzia e nell’adolescenza, e poi periodicamente nell’adulto, secondo il calendario vaccinale; per richiami in età adulta si usano formulazioni a dosaggio ridotto dell’antigene difterico, spesso combinate con tetano e pertosse. I contatti stretti di un caso vanno sottoposti a tampone, profilassi antibiotica con eritromicina o penicillina benzatina e aggiornamento della vaccinazione.
Come cade la difterite al concorso
Al Concorso SSM la difterite si presta a domande di microbiologia e a casi clinici. Le domande di microbiologia chiedono il bersaglio della tossina, cioè EF-2, il ruolo del batteriofago, l’effetto del ferro sull’espressione della tossina, i granuli metacromatici, i terreni di coltura e il test di Elek. Il caso clinico tipico descrive un soggetto non vaccinato, spesso proveniente da un’area con basse coperture, con mal di gola, febbre non elevata, membrana grigiastra adesa che sanguina alla rimozione e collo edematoso, a cui si aggiungono talvolta disturbi del ritmo o voce nasale. La domanda può riguardare il primo intervento: antitossina senza attendere la conferma.
Gli errori tipici sono pensare che l’antibiotico basti, confondere il bersaglio della tossina con quello della tossina colerica o della Shiga, attribuire l’immunità al vaccino ad anticorpi antibatterici invece che antitossici, dimenticare la miocardite come causa di morte e non ricordare che la malattia non lascia immunità. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono un buon banco di prova per queste distinzioni, con la spiegazione di ogni alternativa.
In sintesi
La difterite è causata dai ceppi di C. diphtheriae che portano il gene della tossina trasmesso da un batteriofago. La tossina blocca EF-2 e la sintesi proteica, causando pseudomembrane aderenti e sanguinanti nelle prime vie aeree e complicanze sistemiche, soprattutto miocardite e neuropatia. La terapia si basa su antitossina precoce, antibiotici come eritromicina o penicillina e supporto delle vie aeree e del cuore. La prevenzione è il vaccino con anatossina, incluso nell’esavalente e da richiamare nel corso della vita.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.