Craniofaringioma: calcificazioni e diabete insipido
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il craniofaringioma è un tumore della regione sellare e soprasellare istologicamente benigno ma clinicamente difficile, perché nasce a stretto contatto con il chiasma ottico, l’ipotalamo, il peduncolo ipofisario e il terzo ventricolo. Le sue conseguenze, prima e dopo il trattamento, sono spesso più gravi di quanto la parola “benigno” lasci intendere. Al Concorso SSM è il prototipo della massa soprasellare calcifica del bambino e il modello classico di lesione che provoca diabete insipido, bassa statura e disturbi visivi, da distinguere con sicurezza dall’adenoma ipofisario.
Che cos’è il craniofaringioma
Il craniofaringioma è un tumore epiteliale che deriva dai residui embrionali della tasca di Rathke, l’estroflessione dell’ectoderma del tetto della cavità orale primitiva da cui si forma l’adenoipofisi. Per questa origine si sviluppa lungo il percorso del dotto craniofaringeo, soprattutto in sede soprasellare, talvolta con una componente intrasellare. È classificato come grado 1 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità: non dà metastasi e non ha un comportamento maligno in senso stretto, ma infiltra e aderisce tenacemente alle strutture circostanti.
La distribuzione per età è bimodale, con un primo picco in età pediatrica, fra i cinque e i quattordici anni circa, e un secondo nell’adulto di mezza età. Nel bambino è il tumore non gliale intracranico più frequente e la neoplasia più comune della regione ipotalamo-ipofisaria; nell’adulto, al contrario, la causa più frequente di massa sellare resta l’adenoma ipofisario. Non sono noti fattori di rischio ambientali rilevanti.
Istologia e biologia molecolare: due sottotipi
Si distinguono due tipi, oggi considerati entità distinte per istologia, età e genetica. Il craniofaringioma adamantinomatoso è il più comune, tipico del bambino ma presente anche nell’adulto. Il nome ricorda lo smalto dei denti perché il tessuto somiglia all’organo dello smalto in formazione. Presenta epitelio squamoso con palizzata periferica, reticolo stellato, cheratina “umida” (wet keratin), calcificazioni e cisti ripiene di un liquido denso, giallo-brunastro e ricco di cristalli di colesterolo, spesso descritto come “olio di macchina”. Molecolarmente è associato a mutazioni di CTNNB1, il gene della beta-catenina, con attivazione della via WNT.
Il craniofaringioma papillare compare quasi esclusivamente negli adulti, è più spesso solido, con poche o nessuna calcificazione, ed è caratterizzato dalla mutazione BRAF V600E. Questa distinzione ha un risvolto pratico: le forme papillari possono rispondere a farmaci inibitori di BRAF e MEK, un’opzione sempre più considerata per i tumori non resecabili o recidivi.
Come si presenta: i tre gruppi di sintomi
Il craniofaringioma cresce lentamente e i sintomi compaiono spesso dopo mesi o anni. È utile raggrupparli in tre famiglie, come fa la maggior parte delle domande cliniche.
La prima è quella visiva. La compressione del chiasma ottico causa calo dell’acuità e difetti del campo visivo, classicamente un’emianopsia bitemporale. Poiché il tumore nasce sopra la sella e comprime il chiasma dall’alto e da dietro, il difetto può iniziare nei quadranti temporali inferiori, al contrario dell’adenoma ipofisario che comprime dal basso. Nel bambino i disturbi visivi vengono spesso riferiti tardi.
La seconda è quella endocrina. Il deficit di ormone della crescita causa rallentamento della crescita e bassa statura, il segno endocrino più comune nei bambini; il deficit di gonadotropine porta a ritardo puberale o, nell’adulto, ad amenorrea e calo della libido; il deficit di TSH e ACTH dà ipotiroidismo e insufficienza surrenalica secondari. Il diabete insipido centrale, con poliuria, polidipsia e urine diluite, deriva dal danno all’ipotalamo e al peduncolo ed è molto più tipico del craniofaringioma che degli adenomi ipofisari; il quadro e la diagnosi sono descritti nella scheda sul diabete insipido.
La terza è quella neurologica e ipotalamica. L’estensione nel terzo ventricolo può ostruire i forami di Monro e dare idrocefalo con i segni dell’ipertensione endocranica: cefalea, vomito e papilledema. Il coinvolgimento ipotalamico provoca iperfagia, obesità grave, disturbi della termoregolazione, alterazioni del ritmo sonno-veglia, della memoria e del comportamento. L’obesità ipotalamica è una delle complicanze più invalidanti e si può aggravare dopo l’intervento.
Diagnosi: imaging e valutazione endocrina
All’imaging il craniofaringioma adamantinomatoso tipico è una massa soprasellare cistica, solida e calcifica: la regola mnemonica delle “tre C”. La TC encefalo mette in evidenza in modo eccellente le calcificazioni, presenti nella grande maggioranza dei casi pediatrici; anche una radiografia del cranio, oggi poco usata, poteva mostrarle insieme all’allargamento della sella. La risonanza con contrasto definisce i rapporti con chiasma, ipotalamo, vasi del poligono di Willis e terzo ventricolo e mostra le cisti, spesso iperintense in T1 per il contenuto proteico e lipidico, con parete che capta il contrasto.
Prima di qualunque intervento è indispensabile una valutazione endocrina completa (cortisolo, funzione tiroidea, gonadotropine, IGF-1, sodio e osmolalità plasmatica e urinaria) e una valutazione oftalmologica con campo visivo e fondo dell’occhio. Un deficit di cortisolo va corretto prima di sostituire l’ormone tiroideo e prima dell’anestesia.
La diagnosi differenziale delle masse soprasellari comprende l’adenoma ipofisario, che è raro nel bambino, raramente calcifica ed è soprattutto intrasellare; la cisti della tasca di Rathke, lesione non neoplastica con parete sottile e senza componente solida; il germinoma, che si presenta tipicamente con diabete insipido e marcatori come la beta-hCG nel liquor o nel siero; il glioma delle vie ottiche, associato alla neurofibromatosi di tipo 1; l’istiocitosi a cellule di Langerhans, che ispessisce il peduncolo; e le lesioni dermoidi ed epidermoidi.
Terapia: equilibrio fra radicalità e funzione
Il trattamento è affidato a centri con esperienza e richiede un’équipe multidisciplinare con neurochirurgo, endocrinologo, oftalmologo e radioterapista. In passato l’obiettivo era la resezione totale ad ogni costo; oggi, quando il tumore aderisce all’ipotalamo, si preferisce spesso una resezione parziale seguita da radioterapia, che offre un controllo della malattia simile con minori danni ipotalamici. L’accesso può essere transcranico o endoscopico endonasale, a seconda della sede; il contributo della neurochirurgia è centrale nella scelta.
Le componenti cistiche voluminose possono essere drenate o trattate con terapie intracistiche, e l’idrocefalo può richiedere una derivazione liquorale. La radioterapia moderna, incluse le tecniche con protoni nei bambini, riduce la dose ai tessuti sani. Come già detto, nelle forme papillari con BRAF V600E si possono usare inibitori di BRAF e MEK.
Dopo l’intervento è quasi la regola un certo grado di ipopituitarismo permanente, che richiede terapia sostitutiva con idrocortisone, levotiroxina, ormoni sessuali, ormone della crescita nel bambino e desmopressina per il diabete insipido. Nel periodo postoperatorio il sodio va controllato con attenzione, perché si può osservare una sequenza in tre fasi: diabete insipido, poi una fase di secrezione inappropriata di ADH con iponatriemia, poi diabete insipido permanente.
Prognosi
La sopravvivenza a lungo termine è buona, ma la qualità di vita può essere compromessa da obesità ipotalamica, deficit visivi, disturbi cognitivi e dipendenza dalla terapia ormonale. Le recidive sono frequenti, soprattutto dopo resezione incompleta senza radioterapia, e il follow-up dura per tutta la vita.
Come cade il craniofaringioma al concorso
Il caso tipico è un bambino di otto-dieci anni con crescita rallentata, cefalea, disturbi visivi e poliuria; la TC mostra una massa soprasellare con calcificazioni e componente cistica. La risposta è craniofaringioma. Altre domande chiedono l’origine embrionale (tasca di Rathke), l’aspetto del liquido cistico (“olio di macchina” con cristalli di colesterolo), la mutazione tipica di ciascun sottotipo o l’esame migliore per vedere le calcificazioni (la TC).
Gli errori più comuni sono quattro. Pensare all’adenoma ipofisario davanti a una massa calcifica soprasellare di un bambino. Associare il diabete insipido agli adenomi ipofisari, mentre è tipico delle lesioni ipotalamiche e del peduncolo. Invertire le mutazioni: CTNNB1 è dell’adamantinomatoso, BRAF V600E del papillare. Dimenticare di correggere il cortisolo prima della tiroxina o dell’intervento. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia mettono a confronto le masse sellari con casi clinici a tempo, aiutando a fissare proprio queste differenze.
In sintesi
Il craniofaringioma è un tumore benigno di grado 1 derivato dalla tasca di Rathke, con picco nel bambino e nell’adulto. La forma adamantinomatosa è cistica e calcifica, con mutazione di CTNNB1; quella papillare è dell’adulto e porta BRAF V600E. Dà disturbi visivi, bassa statura, ipopituitarismo, diabete insipido, idrocefalo e obesità ipotalamica. La diagnosi si basa su TC e risonanza, la terapia su chirurgia e radioterapia, con sostituzione ormonale spesso permanente.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.