Carcinoma surrenalico: incidentaloma e mitotane
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il carcinoma surrenalico, o carcinoma corticosurrenalico, è un tumore maligno raro ma molto aggressivo della corteccia del surrene. È un argomento importante per il Concorso SSM perché si colloca all’incrocio fra due domande frequentissime: come valutare un incidentaloma surrenalico e come riconoscere un ipercortisolismo o un iperandrogenismo che compaiono rapidamente. Il messaggio centrale è che un tumore della corteccia surrenalica voluminoso, eterogeneo e secernente più ormoni insieme deve far pensare a una neoplasia maligna fino a prova contraria.
Che cos’è il carcinoma surrenalico
Il carcinoma surrenalico origina dalle cellule della corteccia del surrene, la parte della ghiandola che produce cortisolo, aldosterone e androgeni surrenalici; va quindi distinto dai tumori della midollare, come il feocromocitoma, che producono catecolamine. È una neoplasia rara, con una distribuzione per età bimodale: un piccolo picco nella prima infanzia e uno più ampio fra la quarta e la sesta decade. È un po’ più frequente nelle donne.
La maggior parte dei casi dell’adulto è sporadica, ma alcune sindromi ereditarie aumentano il rischio: la sindrome di Li-Fraumeni, con mutazioni germinali di TP53, responsabile di una parte consistente dei casi pediatrici; la sindrome di Beckwith-Wiedemann; la sindrome di Lynch; la MEN1, in cui però le lesioni surrenaliche sono più spesso benigne; la poliposi adenomatosa familiare. Per questo in ogni bambino con carcinoma surrenalico e in molti adulti giovani si raccomanda la consulenza genetica.
Biologia molecolare e anatomia patologica
Le alterazioni molecolari più ricorrenti riguardano la via di TP53, la via WNT con mutazioni di CTNNB1 o ZNRF3 e la sovraespressione del fattore di crescita IGF2, legata ad alterazioni della regione 11p15. Queste alterazioni identificano sottogruppi con prognosi diversa e spiegano l’associazione con le sindromi ereditarie citate.
Distinguere un carcinoma da un adenoma della corticale non è sempre semplice al microscopio. Il sistema più usato è il punteggio di Weiss, che combina criteri come il grado nucleare, l’indice mitotico, le mitosi atipiche, la scarsità di cellule chiare, l’architettura diffusa, la necrosi e l’invasione venosa, sinusoidale e capsulare: oltre una certa soglia la diagnosi di malignità è probabile. L’indice proliferativo Ki-67 e la conta delle mitosi permettono di distinguere forme a basso e alto grado e hanno un forte valore prognostico. All’immunoistochimica la positività per SF-1 (fattore steroidogenico 1) conferma l’origine corticosurrenalica e aiuta a distinguere il carcinoma da metastasi di altri tumori.
Come si presenta: ormoni ed effetto massa
Una parte dei carcinomi è funzionante, cioè secerne ormoni in quantità clinicamente rilevanti. Il quadro più comune è l’ipercortisolismo, che si sviluppa in modo rapido, in pochi mesi, con ipertensione, iperglicemia, debolezza muscolare prossimale, osteoporosi, infezioni e spesso ipokaliemia, mentre i segni “lenti” come le strie rubre possono essere meno evidenti; la diagnosi biochimica segue le regole descritte nella scheda sulla sindrome di Cushing, con ACTH soppresso perché la produzione è autonoma.
Il secondo quadro tipico è la virilizzazione nella donna, per eccesso di androgeni surrenalici: irsutismo a rapida comparsa, acne, alopecia di tipo maschile, voce più profonda, ipertrofia del clitoride, oligo-amenorrea. Nei bambini si osserva una pubertà precoce. La cosecrezione di cortisolo e androgeni è un indizio molto suggestivo di malignità, perché gli adenomi benigni tendono a produrre un solo ormone. Più raramente il tumore produce estrogeni, con ginecomastia e atrofia testicolare nell’uomo, oppure aldosterone, con ipertensione e ipokaliemia simili a quelle dell’iperaldosteronismo primitivo.
I tumori non funzionanti si presentano invece con effetto massa: dolore addominale o al fianco, senso di pienezza, sazietà precoce, una massa palpabile, oppure sintomi generali come calo di peso e febbre. Alcuni vengono scoperti come incidentalomi.
L’incidentaloma surrenalico: quando sospettare
Si chiama incidentaloma una massa surrenalica scoperta per caso con un esame eseguito per altri motivi. La grande maggioranza degli incidentalomi è benigna, soprattutto adenomi non funzionanti, ma ogni lesione va valutata con due domande: è funzionante? ed è maligna?
Per la funzionalità, in tutti i pazienti si esclude l’ipercortisolismo con il test di soppressione con desametasone a basse dosi e il feocromocitoma con le metanefrine plasmatiche o urinarie; negli ipertesi o ipokaliemici si cerca l’iperaldosteronismo con il rapporto aldosterone/renina. Se l’imaging o la clinica suggeriscono un carcinoma, si dosano anche gli androgeni e i precursori degli steroidi, come il DHEA-S e il 17-idrossiprogesterone.
Per la natura della lesione contano soprattutto le dimensioni e le caratteristiche alla TC. Il rischio di carcinoma aumenta nettamente con il diametro, e le lesioni superiori a 4 cm vengono generalmente considerate sospette e valutate per l’asportazione. All’imaging gli adenomi benigni sono piccoli, omogenei, ricchi di lipidi, con bassa densità alla TC senza contrasto (inferiore o uguale a 10 unità Hounsfield) e rapido lavaggio del contrasto. Il carcinoma è invece tipicamente voluminoso, eterogeneo, con necrosi, emorragie e calcificazioni, densità elevata senza contrasto, lavaggio lento, margini irregolari e talvolta invasione della vena surrenalica, della vena renale o della cava inferiore. La risonanza con sequenze che dimostrano il grasso intracellulare e la PET-TC con FDG aiutano nei casi dubbi.
Diagnosi e stadiazione
La stadiazione si basa su una TC di torace, addome e pelvi, perché le metastasi più frequenti sono a polmone, fegato, linfonodi e ossa. Il sistema più usato è quello dell’European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT), costruito sullo schema della classificazione TNM: gli stadi I e II comprendono tumori confinati al surrene, distinti in base alle dimensioni, lo stadio III tumori con invasione locale, dei linfonodi o trombosi venosa, lo stadio IV le metastasi a distanza.
Un punto fondamentale è che la biopsia percutanea non va eseguita quando si sospetta un carcinoma surrenalico resecabile: è poco accurata nel distinguere adenoma e carcinoma e rischia di disseminare il tumore lungo il tramite dell’ago. Prima di qualunque procedura invasiva su una massa surrenalica va inoltre escluso il feocromocitoma, per evitare crisi ipertensive. La biopsia ha un ruolo solo in situazioni selezionate, per esempio per confermare una metastasi surrenalica di un altro tumore noto o nella malattia non operabile.
Terapia: chirurgia e mitotane
Il trattamento con intento curativo è la surrenectomia radicale eseguita da chirurghi esperti, con asportazione in blocco del tumore, del grasso periadrenalico, di eventuali strutture infiltrate e dei linfonodi regionali, evitando la rottura della capsula. L’approccio è spesso a cielo aperto quando il sospetto di malignità è alto. La qualità della prima chirurgia è il fattore prognostico più importante.
Dopo l’intervento, nei pazienti ad alto rischio di recidiva, si usa una terapia adiuvante con mitotane, un derivato dell’insetticida DDD che ha effetto citotossico sulla corteccia surrenalica e inibisce la sintesi degli steroidi. Il mitotane richiede il monitoraggio dei livelli plasmatici, ha effetti collaterali gastrointestinali e neurologici e causa un’insufficienza surrenalica che obbliga a una terapia sostitutiva con glucocorticoidi, spesso a dosi più alte del consueto perché il farmaco accelera il metabolismo del cortisolo. Nella malattia avanzata si associa una chemioterapia con etoposide, doxorubicina e cisplatino al mitotane. Radioterapia e trattamenti locali delle metastasi trovano spazio in casi selezionati. Nei pazienti con ipercortisolismo grave possono servire farmaci che bloccano la steroidogenesi, come metirapone o ketoconazolo.
Prognosi
La prognosi dipende soprattutto dallo stadio, dalla completezza della resezione e dall’indice proliferativo. È più favorevole nei tumori confinati completamente asportati, ma le recidive sono frequenti anche dopo una chirurgia radicale, per cui il follow-up con imaging e dosaggi ormonali è stretto nei primi anni. Nella malattia metastatica la prognosi resta sfavorevole.
Come cade il carcinoma surrenalico al concorso
Il caso tipico descrive una donna di quarant’anni con irsutismo e segni di Cushing comparsi in pochi mesi, ACTH soppresso e una massa surrenalica di 8 cm eterogenea con necrosi; la risposta è carcinoma surrenalico e il trattamento è la surrenectomia radicale. Altre domande chiedono quale caratteristica di un incidentaloma è più sospetta (dimensioni superiori a 4 cm e densità elevata), quale farmaco si usa come adiuvante (mitotane) o quale sindrome genetica è associata nei bambini (Li-Fraumeni).
Gli errori tipici sono cinque. Proporre la biopsia percutanea di una massa surrenalica sospetta. Dimenticare di escludere il feocromocitoma prima di ogni procedura. Considerare benigna una massa ipersecernente solo perché “funzionante”. Ignorare il significato della cosecrezione di cortisolo e androgeni. Dimenticare la terapia sostitutiva steroidea durante il mitotane. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono casi di incidentaloma e ipercortisolismo spiegando ogni scelta diagnostica.
In sintesi
Il carcinoma surrenalico è un tumore raro e aggressivo della corteccia surrenalica, associato a Li-Fraumeni e Beckwith-Wiedemann. Si manifesta con ipercortisolismo rapido, virilizzazione o effetto massa; la cosecrezione di più ormoni è sospetta. Negli incidentalomi conta l’imaging: dimensioni sopra 4 cm, densità elevata, eterogeneità e lavaggio lento suggeriscono malignità. Non si biopsia. La terapia è la surrenectomia radicale, seguita da mitotane nei pazienti ad alto rischio.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.