Bulimia nervosa: clinica, complicanze e terapia per l’SSM
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
La bulimia nervosa è un disturbo della nutrizione e dell’alimentazione caratterizzato da episodi ricorrenti di abbuffata seguiti da comportamenti compensatori inappropriati, come il vomito autoindotto o l’abuso di lassativi, in una persona la cui autostima è eccessivamente influenzata dal peso e dalla forma del corpo. Per il candidato al Concorso SSM è un argomento a cavallo tra psichiatria, medicina interna ed emergenza: le domande chiedono di distinguerla dall’anoressia e dal disturbo da binge eating e, molto spesso, di riconoscerne le complicanze metaboliche, a partire dall’ipokaliemia.
Che cos’è la bulimia nervosa
Il nucleo della bulimia nervosa è un ciclo che si autoalimenta. Il paziente segue regole alimentari rigide e restrittive, spinto dal timore di ingrassare; la restrizione genera fame e perdita di controllo, che sfociano in un’abbuffata; l’abbuffata provoca vergogna e paura di aumentare di peso, che vengono neutralizzate con il vomito, i lassativi, i diuretici, il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo; il sollievo temporaneo lascia spazio a nuove regole restrittive, e il ciclo ricomincia.
Il disturbo esordisce tipicamente nell’adolescenza o nella prima età adulta ed è molto più frequente nel sesso femminile, anche se i casi maschili sono probabilmente sottostimati. Fra i fattori predisponenti si riconoscono la familiarità per disturbi alimentari e dell’umore, l’insoddisfazione corporea, le diete ripetute, la bassa autostima, l’impulsività e la pressione socioculturale verso la magrezza. Spesso la bulimia è preceduta da un periodo di restrizione alimentare e, in una parte dei casi, da una fase di tipo anoressico.
Criteri diagnostici in termini generali
Per porre diagnosi servono episodi ricorrenti di abbuffata, intesa come l’assunzione, in un periodo di tempo definito, di una quantità di cibo chiaramente superiore a quella che la maggior parte delle persone mangerebbe in circostanze simili, associata alla sensazione di perdere il controllo. Alle abbuffate si accompagnano condotte compensatorie ripetute per prevenire l’aumento di peso. Abbuffate e compensi devono verificarsi con una certa regolarità per un periodo di alcuni mesi, e i sistemi di classificazione indicano una frequenza di riferimento di almeno una volta a settimana per tre mesi. La valutazione di sé deve essere indebitamente influenzata da peso e forma corporea.
L’ultimo criterio è decisivo per l’esame: il disturbo non deve manifestarsi esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa. In altre parole, se il paziente è sottopeso e presenta abbuffate e vomito, la diagnosi è anoressia nervosa di tipo con abbuffate e condotte di eliminazione, non bulimia.
Differenza con anoressia e binge eating
Il criterio che separa bulimia e anoressia nervosa è il peso. Il paziente bulimico ha in genere un peso normale o lievemente aumentato, oscillante, mentre nell’anoressia il peso è significativamente basso per età, sesso e sviluppo. Ne deriva una conseguenza clinica: nella bulimia l’amenorrea e le complicanze della malnutrizione grave sono meno tipiche, mentre dominano quelle legate alle condotte di eliminazione. Anche il vissuto è diverso: il bulimico percepisce le abbuffate come estranee e vergognose e tende a nasconderle, ed è di solito più consapevole di avere un problema.
Il disturbo da binge eating condivide con la bulimia le abbuffate con perdita di controllo, ma manca delle condotte compensatorie regolari. Per questo si associa frequentemente a sovrappeso e obesità, con le relative complicanze metaboliche. È la differenza più chiesta nei quiz: abbuffate più vomito o lassativi indicano bulimia; abbuffate senza compensi indicano binge eating. Altre condizioni da escludere sono le patologie gastrointestinali con vomito, i tumori ipotalamici che alterano l’appetito, la sindrome di Kleine-Levin con ipersonnia e iperfagia e l’iperfagia che accompagna alcune forme di depressione atipica.
Complicanze mediche: dall’ipokaliemia al segno di Russell
Le complicanze della bulimia nervosa derivano soprattutto dal vomito ripetuto e dall’abuso di lassativi e diuretici. La più importante è l’ipokaliemia, spesso associata ad alcalosi metabolica ipocloremica: con il vomito si perdono acido cloridrico e cloro, la contrazione di volume attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone e il rene elimina potassio per trattenere sodio. L’ipokaliemia può causare debolezza muscolare, crampi, stipsi, alterazioni elettrocardiografiche con onde U e aritmie anche potenzialmente fatali. L’abuso di lassativi, invece, tende a dare acidosi metabolica per perdita di bicarbonato con le feci, un dettaglio utile nei casi clinici con emogasanalisi.
Il segno di Russell è la presenza di callosità o abrasioni sul dorso della mano, in corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee, provocate dal contatto ripetuto con gli incisivi durante l’induzione del vomito. È un segno classico, specifico ma non sempre presente. Allo stesso meccanismo appartengono l’ipertrofia bilaterale delle ghiandole parotidi, spesso con aumento dell’amilasi salivare, e l’erosione dello smalto dentale soprattutto sulle superfici linguali degli incisivi superiori, dovuta al contatto con il contenuto acido gastrico.
Fra le complicanze gastrointestinali si ricordano l’esofagite da reflusso, la lacerazione di Mallory-Weiss con ematemesi dopo vomito ripetuto e, raramente, la rottura esofagea (sindrome di Boerhaave), che è un’emergenza chirurgica. L’abuso cronico di lassativi può portare a stipsi da colon atonico. L’uso di emetici a base di ipecacuana è associato a cardiomiopatia. Sul piano psichiatrico sono frequenti depressione, ansia, abuso di alcol e sostanze, autolesionismo e rischio suicidario, che va sempre valutato.
Terapia della bulimia nervosa
Il trattamento di prima scelta nell’adulto è la psicoterapia cognitivo-comportamentale specifica per i disturbi alimentari, che interviene sul ciclo restrizione-abbuffata-compenso, normalizza il pattern alimentare con pasti regolari, riduce l’importanza attribuita a peso e forma e insegna strategie alternative per gestire le emozioni negative. Negli adolescenti hanno un ruolo importante gli interventi che coinvolgono la famiglia. La presa in carico ideale è multidisciplinare, con psichiatra o psicologo, medico internista e dietista.
Sul piano farmacologico, gli antidepressivi SSRI riducono la frequenza di abbuffate e vomito anche in assenza di depressione; la fluoxetina è il farmaco più studiato ed è impiegata a dosaggi più alti di quelli usati per la depressione. Un errore da evitare è il bupropione, controindicato nella bulimia per l’aumentato rischio di crisi epilettiche, favorito dagli squilibri elettrolitici. Prima di qualsiasi terapia vanno corretti gli squilibri idroelettrolitici, monitorando potassio, magnesio e ECG; nelle alterazioni gravi, con aritmie o potassio molto basso, può essere necessario il ricovero.
Il decorso è spesso cronico e fluttuante, con periodi di remissione alternati a ricadute, soprattutto in concomitanza con eventi stressanti o nuove diete. Una diagnosi precoce migliora la prognosi, ma il disturbo resta a lungo nascosto perché il paziente, normopeso e spesso ben inserito socialmente, non attira l’attenzione e prova vergogna a parlarne. Per questo il medico di base, il dentista e il ginecologo hanno un ruolo prezioso: erosioni dentali inspiegate, parotidi ingrossate o un potassio basso senza spiegazione in una giovane donna devono far porre una domanda diretta e non giudicante sulle abitudini alimentari. Anche il ritorno graduale a un’alimentazione regolare va seguito con attenzione, perché la sospensione brusca di lassativi e diuretici può dare edemi transitori che il paziente vive come aumento di peso, con rischio di abbandono della terapia.
Come cade la bulimia nervosa al concorso
Il caso clinico tipico descrive una ragazza normopeso con parotidi ingrossate, erosioni dentali, callosità sul dorso della mano ed esami con potassio basso e bicarbonati alti. La domanda può chiedere la diagnosi, il meccanismo dell’alterazione elettrolitica, il segno clinico da riconoscere o la terapia farmacologica di scelta. Un’altra variante presenta una paziente sottopeso con abbuffate e vomito, per verificare se il candidato ricorda che in quel caso la diagnosi è anoressia nervosa.
Gli errori tipici sono quattro. Primo, diagnosticare bulimia in una paziente sottopeso. Secondo, confondere bulimia e binge eating trascurando la presenza o assenza dei compensi. Terzo, associare il vomito ad acidosi invece che ad alcalosi metabolica ipocloremica e ipokaliemica. Quarto, proporre il bupropione, che va evitato. Per consolidare questi passaggi conviene allenarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia e ripassare anche la depressione maggiore, spesso associata al disturbo.
In sintesi
La bulimia nervosa è caratterizzata da abbuffate ricorrenti con perdita di controllo, seguite da condotte compensatorie come vomito, lassativi, diuretici, digiuno o esercizio eccessivo, in un paziente di peso tipicamente normale la cui autostima dipende eccessivamente dal corpo. Si distingue dall’anoressia per l’assenza di sottopeso e dal binge eating per la presenza dei compensi. Le complicanze principali sono ipokaliemia con alcalosi metabolica ipocloremica, aritmie, ipertrofia parotidea, erosioni dentali, segno di Russell, esofagite e lacerazione di Mallory-Weiss. La terapia si basa sulla psicoterapia cognitivo-comportamentale e sugli SSRI, in particolare la fluoxetina, con correzione degli squilibri elettrolitici ed esclusione del bupropione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.