Concorso SSM

Retinopatia ipertensiva: gradi, fondo oculare e SSM

29 Settembre 2026 · Mario Lomele

La retinopatia ipertensiva è l’insieme delle alterazioni dei vasi e del tessuto retinico provocate dall’ipertensione arteriosa. La retina è l’unico distretto del corpo in cui le arteriole si possono osservare direttamente e senza strumenti invasivi, e per questo il fondo oculare è da sempre una finestra sul danno d’organo del paziente iperteso. Al Concorso SSM l’argomento compare sia nei quesiti di oftalmologia sia in quelli di medicina interna, soprattutto quando si parla di emergenza ipertensiva. In questa guida vediamo patogenesi, quadro al fondo, classificazione, diagnosi, terapia e gli errori più comuni.

Che cos’è la retinopatia ipertensiva

Con questo termine si indicano le modificazioni retiniche secondarie all’aumento della pressione arteriosa, che possono essere croniche, legate a un’ipertensione di lunga durata, oppure acute, legate a un rialzo pressorio improvviso e severo. Nel primo caso prevalgono le alterazioni della parete arteriolare, nel secondo la rottura della barriera ematoretinica, con emorragie, essudati ed edema. Le stesse forze agiscono anche sulla circolazione della coroide e sul nervo ottico, per cui alcuni autori parlano di coroidopatia e neuropatia ottica ipertensive come componenti dello stesso quadro.

La retinopatia ipertensiva è importante per due motivi. Il primo è che documenta il danno d’organo: la sua presenza indica che l’ipertensione arteriosa ha già agito sul microcircolo e si associa a un rischio cardiovascolare più elevato. Il secondo è che nelle forme gravi il fondo oculare contribuisce a definire un’emergenza ipertensiva, cambiando in modo radicale la gestione del paziente.

Eziopatogenesi

La patogenesi si comprende seguendo tre fasi, che non sono strettamente sequenziali ma aiutano a leggere il fondo. Nella fase vasocostrittiva, le arteriole retiniche, dotate di autoregolazione, rispondono all’aumento pressorio con una vasocostrizione che si traduce in un restringimento del loro calibro, generalizzato o focale. Nella fase sclerotica, se l’ipertensione persiste, la parete arteriolare va incontro a ispessimento dell’intima, iperplasia della tonaca media e degenerazione ialina: il riflesso luminoso della parete si allarga, dando l’aspetto ad arteriole a filo di rame e, nei casi più avanzati, a filo d’argento, e compaiono gli incroci artero-venosi patologici, in cui l’arteriola ispessita comprime la vena sottostante.

Nella fase essudativa, quando la pressione supera la capacità di autoregolazione, la barriera ematoretinica si rompe: il plasma e i globuli rossi escono dai vasi, con emorragie retiniche a fiamma nello strato delle fibre nervose, essudati duri di lipidi e proteine, e noduli cotonosi, che sono microinfarti dello strato delle fibre nervose dovuti all’occlusione di arteriole precapillari. Nella regione maculare gli essudati duri possono disporsi a raggiera, formando la stella maculare. Se l’ischemia e l’edema coinvolgono la testa del nervo ottico, compare l’edema papillare, segno del quadro più grave.

Quadro clinico

Nelle forme croniche la retinopatia è quasi sempre asintomatica: il paziente non si accorge di nulla, e il reperto emerge solo durante un esame del fondo oculare eseguito per inquadrare l’ipertensione. Nelle forme acute e gravi, invece, il calo visivo può essere presente e si associa ai sintomi dell’emergenza ipertensiva: cefalea intensa, nausea, vomito, confusione, dolore toracico, dispnea, oliguria. Anche il paziente con retinopatia avanzata può però avere una vista conservata, se la macula è risparmiata: il grado di retinopatia non coincide con la gravità dei sintomi visivi.

L’ipertensione cronica è inoltre un fattore di rischio per complicanze vascolari retiniche specifiche, come l’occlusione della vena centrale della retina o di un suo ramo, spesso proprio in corrispondenza di un incrocio artero-venoso, l’occlusione arteriosa retinica e i macroaneurismi arteriolari. Queste condizioni danno sintomi visivi più evidenti e vanno ricordate come complicanze indirette dell’ipertensione.

I gradi di Keith-Wagener

La classificazione storica di Keith-Wagener-Barker suddivide la retinopatia in quattro gradi di gravità crescente, e resta molto citata nei testi e nei quiz. In termini generali, il primo grado corrisponde a un lieve restringimento generalizzato delle arteriole. Il secondo grado aggiunge un restringimento più marcato, con irregolarità focali del calibro e incroci artero-venosi patologici. Il terzo grado è caratterizzato dalla comparsa di emorragie retiniche, essudati duri e noduli cotonosi, cioè dal passaggio alla fase essudativa. Il quarto grado comprende tutti i reperti precedenti con in più l’edema della papilla ottica.

Esiste anche la classificazione di Scheie, che valuta separatamente le alterazioni sclerotiche e quelle ipertensive. Più recentemente sono state proposte classificazioni semplificate in tre livelli, lieve, moderata e maligna, che hanno il pregio di collegarsi meglio al rischio cardiovascolare, perché i primi due gradi di Keith-Wagener sono difficili da distinguere e poco riproducibili fra osservatori. Per il concorso è sufficiente ricordare il principio: i gradi bassi indicano alterazioni della parete, il terzo la fase essudativa, il quarto l’edema papillare.

Diagnosi

La diagnosi si basa sull’esame del fondo oculare, con oftalmoscopia diretta o indiretta, meglio se in midriasi farmacologica, e sulla documentazione con retinografia. La fluorangiografia e l’OCT sono utili nei casi dubbi o per valutare l’edema maculare, ma non sono necessarie di routine. Il fondo oculare va letto sempre nel contesto clinico: una retinopatia ipertensiva richiede la misurazione accurata della pressione arteriosa e la ricerca di altri danni d’organo, come l’ipertrofia ventricolare sinistra all’ECG e all’ecocardiogramma, la proteinuria e la riduzione della funzione renale.

La diagnosi differenziale più importante è la retinopatia diabetica, che condivide emorragie, essudati duri e noduli cotonosi, ma presenta tipicamente microaneurismi, emorragie puntiformi profonde e, nelle forme avanzate, neovascolarizzazione, mentre l’ipertensiva ha emorragie a fiamma superficiali e alterazioni del calibro arteriolare. Nel paziente diabetico e iperteso le due condizioni spesso coesistono. Vanno considerate anche le occlusioni venose retiniche, la retinopatia da anemia grave o leucemia, la retinopatia da radiazioni e, nel caso di edema papillare, il papilledema da ipertensione endocranica, che ha un contesto clinico completamente diverso. Nelle forme giovanili o resistenti occorre cercare cause di ipertensione secondaria, come nefropatie, iperaldosteronismo e feocromocitoma.

Emergenza ipertensiva e retinopatia

La retinopatia di terzo e quarto grado, in presenza di valori pressori molto elevati, identifica l’ipertensione maligna o accelerata, che è una forma di emergenza ipertensiva anche in assenza di altri sintomi. La distinzione chiave è fra urgenza ed emergenza: si parla di emergenza quando il rialzo pressorio si associa a danno d’organo acuto in atto, come encefalopatia, ictus, sindrome coronarica acuta, edema polmonare, dissecazione aortica, insufficienza renale acuta, eclampsia, e appunto retinopatia avanzata. La gestione è descritta nella pagina sulla crisi ipertensiva.

In questi casi la pressione va ridotta in ambiente monitorato con farmaci per via endovenosa, in modo graduale: in generale si evita di scendere troppo e troppo in fretta, perché l’autoregolazione dei circoli cerebrale, coronarico e retinico è spostata verso valori più alti, e un calo brusco può causare ischemia, anche del nervo ottico. Fanno eccezione alcune condizioni, come la dissecazione aortica, in cui gli obiettivi sono più aggressivi. Un quadro particolare è la retinopatia della gravidanza nella preeclampsia, che può associarsi a distacco sieroso di retina e coroidopatia, generalmente reversibili dopo il parto.

Terapia e prognosi

Non esiste una terapia specifica della retinopatia: si tratta l’ipertensione. Nelle forme croniche il controllo pressorio stabile rallenta la progressione, e le alterazioni essudative, come emorragie ed essudati, possono regredire nell’arco di settimane o mesi, mentre le alterazioni sclerotiche della parete arteriolare tendono a persistere. Nelle forme acute, una volta ottenuto il controllo, l’edema papillare e la stella maculare possono risolversi, ma possono residuare atrofia ottica, alterazioni dell’epitelio pigmentato e deficit visivi permanenti. Le complicanze vascolari, come le occlusioni venose con edema maculare, richiedono trattamenti oftalmologici specifici. Dal punto di vista sistemico, la presenza di retinopatia avanzata indica un rischio elevato di eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e renali, e rafforza l’indicazione a un trattamento antipertensivo intensivo.

Come cade la retinopatia ipertensiva al concorso

Lo schema tipico presenta un paziente con pressione arteriosa molto elevata, cefalea e calo visivo, con emorragie a fiamma, noduli cotonosi e edema papillare al fondo: la risposta attesa è ipertensione maligna con retinopatia di quarto grado, cioè un’emergenza ipertensiva da trattare con farmaci endovenosi e riduzione graduale della pressione. Altri quesiti chiedono di associare un reperto al grado corrispondente, per esempio gli incroci artero-venosi al secondo grado o l’edema papillare al quarto, oppure di riconoscere la stella maculare come segno di essudazione.

Gli errori tipici sono confondere i noduli cotonosi con gli essudati duri, dimenticando che i primi sono microinfarti e i secondi depositi lipidici; attribuire microaneurismi e neovasi all’ipertensione anziché al diabete; considerare la retinopatia avanzata come semplice urgenza e non come emergenza; e proporre una riduzione rapida della pressione fino alla normalità. Per allenarsi su casi di questo tipo, sulla Piattaforma Accademia ci sono simulazioni commentate con il ragionamento completo su ogni alternativa.

In sintesi

La retinopatia ipertensiva comprende le alterazioni retiniche causate dall’ipertensione: restringimento e sclerosi arteriolare nelle forme croniche, emorragie a fiamma, essudati duri, noduli cotonosi e edema papillare nelle forme gravi. Secondo Keith-Wagener, i primi due gradi descrivono il danno della parete, il terzo la fase essudativa e il quarto l’edema papillare, tipico dell’ipertensione maligna. È spesso asintomatica e si diagnostica con il fondo oculare. La terapia coincide con il controllo della pressione arteriosa, che nell’emergenza ipertensiva va ridotta per via endovenosa e in modo graduale.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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