Carcinoma laringeo: sedi, diagnosi, terapia e quiz SSM
29 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il carcinoma laringeo è il tumore maligno più importante del distretto testa-collo dal punto di vista dei quiz e della pratica clinica: colpisce soprattutto uomini adulti forti fumatori e bevitori, si manifesta spesso con una disfonia che non passa e, se preso nella sede giusta e al momento giusto, ha una prognosi decisamente favorevole. Al Concorso SSM le domande ruotano attorno a pochi concetti chiave: i fattori di rischio, la differenza fra sede glottica, sovraglottica e sottoglottica, il ruolo della laringoscopia con biopsia e le opzioni terapeutiche che cercano di conservare la voce. Vediamoli con ordine.
Che cos’è il carcinoma laringeo
Con il termine carcinoma laringeo si indica, in pratica, il carcinoma squamocellulare (spinocellulare) della laringe, che rappresenta la grande maggioranza delle neoplasie maligne di quest’organo. Deriva dall’epitelio di rivestimento e segue spesso una sequenza di lesioni precancerose: leucoplachia (placca biancastra), eritroplachia (area rossa, più sospetta), displasia di grado lieve, moderato o grave, carcinoma in situ e infine carcinoma invasivo. Istotipi diversi, come adenocarcinomi delle ghiandole minori, sarcomi o tumori neuroendocrini, sono rari e raramente oggetto di quiz.
Per capire la clinica bisogna ricordare l’anatomia. La laringe si divide in tre piani: sovraglottide (epiglottide, pliche ariepiglottiche, aritenoidi, false corde e ventricoli), glottide (corde vocali vere e commissure) e sottoglottide (dal margine inferiore delle corde vocali al bordo inferiore della cartilagine cricoide). Ogni piano ha una diversa ricchezza di vasi linfatici e un diverso modo di dare sintomi, e da questo dipendono in buona parte diagnosi precoce e prognosi.
Fattori di rischio: fumo e alcol prima di tutto
Il fumo di tabacco è il fattore di rischio principale, dose-dipendente, e il suo effetto si somma e si moltiplica con quello dell’alcol: l’associazione fumo più alcol aumenta il rischio molto più della semplice somma dei due. L’alcol pesa in modo particolare sui tumori sovraglottici, per contiguità con l’ipofaringe. Altri fattori riconosciuti sono l’esposizione professionale ad amianto, idrocarburi policiclici, vapori di acidi forti e polveri di legno, e l’età adulta-avanzata, con netta prevalenza nel sesso maschile.
Il ruolo del reflusso gastroesofageo e del reflusso laringofaringeo come cofattore è discusso ma considerato plausibile. Il papillomavirus umano, fondamentale per i tumori dell’orofaringe, ha nella laringe un ruolo meno definito: l’infezione da HPV a basso rischio (tipi 6 e 11) causa la papillomatosi respiratoria ricorrente, che solo raramente va incontro a trasformazione maligna. Nei quiz, se il caso clinico descrive un orofaringe e un paziente giovane non fumatore, pensa all’HPV; se descrive la laringe e un sessantenne fumatore, pensa al tabacco.
Clinica del carcinoma laringeo nelle tre sedi
Sede glottica
È la sede più frequente nelle casistiche occidentali. Il sintomo d’esordio è la disfonia, perché anche una piccola lesione altera la vibrazione della corda vocale. Questo è un vantaggio: il paziente se ne accorge presto. Inoltre la glottide ha un drenaggio linfatico molto povero, per cui le metastasi linfonodali nelle forme iniziali sono rare. Ne deriva la regola d’oro: la neoplasia glottica viene spesso diagnosticata in stadio precoce e ha la prognosi migliore. Col progredire, la lesione può fissare la corda vocale (segno di infiltrazione profonda) e causare dispnea e stridore.
Sede sovraglottica
La sovraglottide è ricca di linfatici e i sintomi iniziali sono vaghi: sensazione di corpo estraneo, fastidio alla deglutizione, otalgia riflessa, voce ovattata. La disfonia vera compare tardi, quando il tumore raggiunge la glottide. Per questo il carcinoma sovraglottico si diagnostica spesso in stadio più avanzato, con metastasi linfonodali laterocervicali già presenti, a volte bilaterali; non di rado la prima manifestazione è proprio una tumefazione del collo. Nelle forme avanzate compaiono disfagia, odinofagia, calo ponderale ed emoftoe.
Sede sottoglottica
È la sede più rara. Resta a lungo silente e si manifesta tardivamente con dispnea e stridore, a volte con disfonia se invade la glottide. Drena ai linfonodi pretracheali e paratracheali e ha la prognosi peggiore delle tre sedi. Nei quiz la sottoglottide è l’esempio della forma “muta” che si scopre quando dà ostruzione respiratoria.
Diagnosi e stadiazione
La regola clinica da ricordare è che una disfonia persistente oltre due-tre settimane, soprattutto in un fumatore adulto, deve essere valutata dall’otorinolaringoiatra con visualizzazione della laringe. Non si prescrivono cicli ripetuti di antibiotici o cortisonici “alla cieca”. L’esame di base è la laringoscopia, indiretta con specchietto o, oggi più spesso, con fibroscopio flessibile o ottica rigida, eventualmente integrata dalla stroboscopia e dalle tecniche di imaging endoscopico che evidenziano la vascolarizzazione anomala.
La diagnosi di certezza è istologica: si ottiene con biopsia, di norma eseguita in microlaringoscopia diretta in anestesia generale, che permette anche di valutare l’estensione della lesione. La stadiazione locoregionale si completa con TC e/o RM del collo con mezzo di contrasto, che mostrano l’infiltrazione degli spazi paraglottico e preepiglottico, delle cartilagini e dei linfonodi; l’ecografia del collo con eventuale agoaspirato aiuta sui linfonodi. Per le forme avanzate si ricorre a TC del torace o PET-TC per cercare metastasi a distanza, più frequenti al polmone, e secondi tumori primitivi.
Quest’ultimo punto è importante: nei fumatori tutta la mucosa aerodigestiva è esposta agli stessi cancerogeni (concetto di “cancerizzazione di campo”), per cui è frequente la comparsa di un secondo tumore, in particolare un carcinoma polmonare o esofageo. La stadiazione segue il sistema TNM, con criteri T diversi per ciascuna sede: per la glottide, ad esempio, la fissità della corda vocale indica almeno un T3.
Diagnosi differenziale della disfonia
La disfonia ha molte cause benigne: laringiti acute e croniche, noduli e polipi cordali, edema di Reinke (tipico della donna fumatrice), granulomi da intubazione, papillomatosi, paralisi del nervo ricorrente. Il messaggio per il concorso non è saperle distinguere a occhio, ma sapere che nessuna di queste diagnosi si pone senza aver visto la laringe e che una lesione sospetta va sempre biopsiata.
Terapia: guarire conservando la voce
La strategia dipende da sede e stadio e viene decisa in un gruppo multidisciplinare. Nelle forme iniziali (T1-T2, soprattutto glottiche) le due opzioni principali, con risultati oncologici paragonabili, sono la chirurgia endoscopica transorale laser (cordectomia) e la radioterapia esclusiva. La scelta tiene conto della qualità della voce attesa, delle preferenze del paziente, della possibilità di riservare l’altra opzione per un’eventuale recidiva e della disponibilità del centro.
Nelle forme localmente avanzate si confrontano due filosofie. La prima è la chirurgia: laringectomie parziali (sovraglottiche orizzontali o sovracricoidee) quando anatomia e funzione respiratoria lo consentono, oppure laringectomia totale, con eventuale svuotamento linfonodale del collo e radioterapia o chemioradioterapia adiuvante in base ai fattori di rischio. La seconda è la preservazione d’organo, con chemioradioterapia concomitante a base di cisplatino, riservando la laringectomia di salvataggio ai casi di persistenza o recidiva. Nei tumori con estesa distruzione della cartilagine o laringe non funzionante la laringectomia totale resta di solito la scelta preferita.
La laringectomia totale separa definitivamente le vie respiratorie da quelle digestive: il paziente respira da un tracheostoma permanente sul collo e perde la voce laringea. Va distinta dalla tracheostomia temporanea, in cui la laringe è conservata. La riabilitazione vocale si basa sulla voce esofagea, sull’elettrolaringe o, più spesso oggi, sulla protesi fonatoria tracheoesofagea. Per le malattie ricorrenti o metastatiche non operabili si usano chemioterapia, anticorpi anti-EGFR e immunoterapia con inibitori dei checkpoint, secondo le indicazioni aggiornate.
Smettere di fumare è parte integrante della cura: migliora la risposta alla radioterapia, riduce le complicanze e abbassa il rischio di secondi tumori.
Complicanze e prognosi
Le complicanze della malattia sono l’ostruzione respiratoria, che può richiedere una tracheotomia d’urgenza, la disfagia con aspirazione, il sanguinamento e l’estensione alla tiroide, all’ipofaringe e ai tessuti del collo. Le complicanze del trattamento comprendono, dopo la chirurgia, fistole faringocutanee, stenosi del tracheostoma e disturbi della deglutizione; dopo la radioterapia, edema laringeo, xerostomia, fibrosi, condronecrosi e ipotiroidismo, che va monitorato nel tempo.
La prognosi dipende soprattutto da sede, stadio e stato dei linfonodi: è molto buona nei carcinomi glottici iniziali e peggiora con l’interessamento linfonodale e nelle forme sovraglottiche e sottoglottiche avanzate. Il follow-up è serrato nei primi anni, periodo in cui si concentrano le recidive, e deve includere la ricerca di secondi tumori.
Come cade il carcinoma laringeo al concorso
Le domande sul carcinoma laringeo sono di due tipi: nozionistiche (fattori di rischio, istotipo, sede con prognosi migliore) e casi clinici (fumatore sessantenne con raucedine da due mesi: qual è il prossimo passo?). Gli errori più comuni che osserviamo sono questi.
Primo, pensare che la sede sovraglottica abbia prognosi migliore perché “più in alto”: è vero il contrario, la glottide è favorita dalla diagnosi precoce e dalla scarsa rete linfatica. Secondo, rispondere con una terapia empirica o con un’attesa davanti a una disfonia persistente in un fumatore, quando la risposta corretta è la laringoscopia. Terzo, scegliere la TC come esame che pone la diagnosi: la TC stadia, ma la diagnosi è istologica, con biopsia. Quarto, confondere laringectomia totale e tracheostomia. Quinto, dimenticare il rischio di un secondo tumore del polmone o dell’esofago nel follow-up.
Un buon metodo è costruirsi una tabella mentale sede-sintomo-linfonodi-prognosi e verificarla su casi clinici veri: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate spiegano perché ogni distrattore è sbagliato, che è esattamente ciò che serve per consolidare questo argomento.
In sintesi
Il carcinoma laringeo è quasi sempre un carcinoma squamocellulare legato a fumo e alcol, più frequente negli uomini adulti. La sede glottica esordisce presto con disfonia, ha pochi linfatici e prognosi migliore; la sovraglottica dà sintomi sfumati e metastasi linfonodali precoci; la sottoglottica è rara, silente e si manifesta con dispnea e stridore. Una disfonia che dura oltre due-tre settimane in un fumatore richiede laringoscopia e, se c’è una lesione, biopsia; TC, RM e PET servono a stadiare. Le forme iniziali si trattano con chirurgia laser o radioterapia, le avanzate con chirurgia parziale o totale oppure con chemioradioterapia per preservare l’organo. Non dimenticare la cessazione del fumo e la sorveglianza dei secondi tumori.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.