Insufficienza venosa cronica: CEAP e ulcere per il SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’insufficienza venosa cronica è la forma più avanzata della malattia venosa degli arti inferiori ed è una delle cause principali di ulcera cronica della gamba. Per il Concorso SSM è un argomento che collega anatomia, fisiopatologia, dermatologia e chirurgia vascolare: le domande chiedono di riconoscere le alterazioni cutanee tipiche, di collocare il quadro nella classificazione CEAP, di distinguere un’ulcera venosa da una arteriosa o neuropatica e di scegliere la terapia corretta. Vediamo il tema in modo ordinato, puntando sui concetti che fanno la differenza nei quiz.
Che cos’è l’insufficienza venosa cronica
Con questa espressione si intende una condizione in cui il ritorno venoso dagli arti inferiori è stabilmente compromesso, con conseguente ipertensione venosa persistente e danno dei tessuti cutanei e sottocutanei. Non va confusa con la semplice presenza di varici: le varici possono esistere senza alterazioni trofiche, mentre nell’insufficienza venosa cronica in senso stretto compaiono edema, modificazioni della cute e, negli stadi avanzati, ulcere. In letteratura si usa il termine più ampio di malattia venosa cronica per indicare tutto lo spettro, dalle teleangectasie all’ulcera, riservando quello di insufficienza agli stadi con segni di sofferenza tissutale.
Eziopatogenesi: dall’ipertensione venosa all’ulcera
Il meccanismo centrale è l’ipertensione venosa deambulatoria. In condizioni normali, durante il cammino la pompa muscolare del polpaccio svuota le vene profonde e la pressione venosa alla caviglia scende in modo marcato. Se le valvole sono incontinenti, se il circolo profondo è ostruito o se la pompa muscolare non funziona, per esempio per anchilosi della caviglia, paralisi o immobilità, questa riduzione non avviene e i tessuti restano esposti a pressioni elevate.
Le cause si dividono in primitive, legate a una debolezza costituzionale di parete e valvole che porta a reflusso superficiale e talvolta profondo, secondarie, soprattutto la sindrome post-trombotica dopo una trombosi venosa profonda, e congenite, come le agenesie valvolari o le malformazioni venose. La sindrome post-trombotica merita attenzione particolare perché combina reflusso, dovuto alla distruzione delle valvole durante la ricanalizzazione, e ostruzione residua, ed è spesso la causa delle forme più gravi e recidivanti.
A livello microcircolatorio l’ipertensione venosa provoca dilatazione dei capillari, aumento della permeabilità, stravaso di liquidi, proteine ed eritrociti. La degradazione dell’emoglobina extravasata produce depositi di emosiderina, responsabili della pigmentazione bruna. I leucociti intrappolati nel microcircolo si attivano e rilasciano mediatori infiammatori e proteasi, che alimentano la fibrosi del sottocutaneo e, alla fine, la rottura della cute.
Clinica: i segni da riconoscere
I sintomi ricordano quelli delle varici: pesantezza, senso di tensione, crampi notturni, prurito, dolore che peggiora in piedi e migliora con l’arto sollevato. Il segno più precoce di insufficienza è l’edema della caviglia, inizialmente serale e reversibile con il riposo notturno, poi persistente; tipicamente è un edema improntabile, almeno nelle fasi iniziali.
Seguono le alterazioni cutanee: iperpigmentazione brunastra del terzo distale della gamba, eczema da stasi con prurito e desquamazione, facilmente sovrinfettabile o complicato da dermatite da contatto per i topici usati, lipodermatosclerosi, cioè un indurimento fibrotico del sottocutaneo che nella fase cronica conferisce alla gamba la forma a bottiglia di champagne rovesciata, e l’atrofia bianca, aree cicatriziali biancastre e avascolari circondate da teleangectasie, a elevato rischio di ulcerazione. La corona flebectasica, un ventaglio di piccole vene dilatate sul margine mediale del piede, è considerata un segno di malattia avanzata.
La classificazione CEAP in termini generali
La classificazione CEAP è lo strumento internazionale per descrivere la malattia venosa cronica. La sigla indica quattro dimensioni: C per clinica, E per eziologia, A per anatomia e P per fisiopatologia. La parte più citata è quella clinica, che va da C0, nessun segno visibile, a C1 teleangectasie e vene reticolari, C2 varici, C3 edema, C4 alterazioni cutanee (pigmentazione, eczema, lipodermatosclerosi, atrofia bianca), C5 ulcera guarita e C6 ulcera attiva. A ciascuna classe si può aggiungere la lettera S se il paziente è sintomatico o A se è asintomatico.
L’eziologia distingue forme congenite, primitive e secondarie; l’anatomia specifica se sono coinvolti il sistema superficiale, profondo o le perforanti; la fisiopatologia indica se il problema è reflusso, ostruzione o entrambi. Ai fini del concorso è sufficiente conoscere bene la sequenza clinica e il significato generale delle quattro lettere, senza memorizzare sottoclassi di dettaglio.
Le ulcere venose e la diagnosi differenziale
L’ulcera venosa è la complicanza più importante. Si localizza tipicamente nella regione sopramalleolare mediale, la cosiddetta area della ghetta, ha margini irregolari e poco rilevati, fondo superficiale con tessuto di granulazione e fibrina, essudato spesso abbondante, ed è in genere poco dolorosa o dolente in misura moderata, con sollievo quando la gamba viene sollevata. La cute circostante mostra i segni dell’insufficienza cronica: pigmentazione, eczema, lipodermatosclerosi.
L’ulcera arteriosa, espressione di un’arteriopatia obliterante avanzata, è invece molto dolorosa, peggiora con l’arto sollevato, si localizza nelle zone distali come dita, tallone e sporgenze ossee, ha margini netti come tagliati a stampo, fondo pallido e necrotico, e si associa a polsi periferici ridotti o assenti. L’ulcera neuropatica del paziente diabetico si trova nei punti di appoggio plantare, è indolore e circondata da ipercheratosi; va inquadrata nel contesto del piede diabetico. Non vanno dimenticate le ulcere miste, frequenti negli anziani, le ulcere da vasculite, il pioderma gangrenoso e le neoplasie cutanee insorte su ulcere croniche di lunga durata, come il carcinoma squamocellulare nell’ulcera di Marjolin, da sospettare quando l’ulcera cambia aspetto o non guarisce.
Diagnosi strumentale
L’esame di primo livello è l’ecocolordoppler venoso, che documenta reflusso superficiale, profondo e perforante, esiti di trombosi e ostruzioni. Prima di applicare una terapia compressiva è indispensabile misurare l’indice caviglia-braccio, cioè il rapporto tra la pressione sistolica alla caviglia e quella al braccio, per escludere un’arteriopatia significativa: una compressione forte su un arto ischemico può provocare necrosi. Nelle forme con sospetta ostruzione iliaca o compressione pelvica, per esempio la compressione della vena iliaca comune sinistra da parte dell’arteria iliaca destra, si ricorre a TC o RM venosa o a ecografia intravascolare. Nelle ulcere atipiche o che non guariscono è indicata la biopsia.
Terapia e prevenzione delle recidive
La terapia compressiva è il cardine del trattamento: bendaggi multistrato o calze elastiche graduate riducono l’edema, migliorano la funzione della pompa muscolare e favoriscono la guarigione delle ulcere. Vanno accompagnate da attività fisica con esercizi per il polpaccio e la caviglia, riposo con arti sollevati, controllo del peso e cura della cute con emollienti. La gestione dell’ulcera prevede detersione, sbrigliamento dei tessuti devitalizzati, medicazioni adeguate all’essudato e trattamento delle infezioni solo quando ci sono segni clinici di infezione, come la cellulite infettiva perilesionale, evitando antibiotici topici e sensibilizzanti.
Tra i farmaci, la frazione flavonoica purificata micronizzata e la pentossifillina hanno un ruolo come supporto alla guarigione. La correzione del reflusso superficiale con tecniche endovascolari o chirurgiche riduce il rischio di recidiva dell’ulcera e, secondo studi recenti, può accelerarne la guarigione. Nelle ostruzioni venose profonde selezionate si possono impiegare angioplastica e stent venosi. Dopo la guarigione la compressione va mantenuta a lungo per prevenire le recidive, che sono frequenti.
Come cade l’insufficienza venosa cronica al concorso
Le domande classiche descrivono un paziente con gamba pigmentata, indurita e un’ulcera sopramalleolare mediale e chiedono la diagnosi, l’esame da eseguire o la terapia di base. La risposta attesa è insufficienza venosa cronica, ecocolordoppler e compressione, previa misurazione dell’indice caviglia-braccio. Altre domande chiedono in quale classe CEAP rientra un’ulcera guarita, cioè C5, o una lipodermatosclerosi, cioè C4.
Gli errori tipici sono attribuire all’ulcera venosa un dolore intenso che peggiora con l’arto sollevato, che è invece caratteristico dell’ulcera arteriosa; applicare la compressione senza escludere l’arteriopatia; trattare ogni ulcera con antibiotici sistemici anche senza segni di infezione; dimenticare la sindrome post-trombotica come causa. Per verificare di aver interiorizzato questi passaggi conviene esercitarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia. Chi vuole capire il peso delle diverse materie nella prova può leggere anche la pagina sui punteggi minimi SSM.
In sintesi
L’insufficienza venosa cronica nasce dall’ipertensione venosa deambulatoria dovuta a reflusso, ostruzione o disfunzione della pompa muscolare, spesso nel contesto di varici primitive o di una sindrome post-trombotica. Clinicamente evolve da edema a pigmentazione, eczema, lipodermatosclerosi e atrofia bianca fino all’ulcera sopramalleolare mediale. La classificazione CEAP descrive clinica, eziologia, anatomia e fisiopatologia, con classi cliniche da C0 a C6. La diagnosi si fonda sull’ecocolordoppler e sull’indice caviglia-braccio; la terapia sulla compressione, sulla cura locale delle ulcere e sulla correzione del reflusso. Al concorso bisogna saper distinguere l’ulcera venosa da quella arteriosa e neuropatica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.