Lussazione della spalla: Bankart, Hill-Sachs e SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
La lussazione della spalla è la più frequente lussazione delle grandi articolazioni che si osserva in pronto soccorso. L’articolazione gleno-omerale sacrifica la stabilità in cambio di un’ampiezza di movimento eccezionale: una testa omerale grande appoggiata su una glena piccola e poco profonda, tenuta in sede soprattutto da capsula, legamenti, labbro glenoideo e cuffia dei rotatori. Per il Concorso SSM l’argomento è ricco di dettagli ad alto rendimento: la distinzione fra forma anteriore e posteriore, le lesioni di Bankart e di Hill-Sachs, il nervo ascellare da controllare prima e dopo la riduzione, il rischio di recidiva nel giovane e le lesioni associate nell’anziano.
Che cos’è la lussazione della spalla
Si parla di lussazione quando i capi articolari perdono completamente e stabilmente i loro rapporti reciproci; si parla di sublussazione quando la perdita di contatto è parziale o transitoria. Nella spalla la testa dell’omero esce dalla cavità glenoidea della scapola e resta bloccata in una posizione anomala fino alla riduzione. La classificazione principale si basa sulla direzione dello spostamento della testa: anteriore, posteriore e inferiore (luxatio erecta), quest’ultima rara.
La forma anteriore è di gran lunga la più comune e rappresenta la grande maggioranza dei casi. La forma posteriore è molto meno frequente ma ha un’importanza clinica sproporzionata, perché viene spesso misconosciuta. Si distinguono inoltre le lussazioni traumatiche, conseguenza di un trauma significativo, da quelle atraumatiche in pazienti con lassità capsulare multidirezionale, e il primo episodio dalle forme recidivanti, che hanno storia e trattamento diversi.
Meccanismo e fisiopatologia
La lussazione anteriore si produce tipicamente con il braccio in abduzione ed extrarotazione, quando una forza spinge l’omero indietro e la testa viene fatta uscire anteriormente: è il caso della caduta sul braccio teso, del placcaggio nel rugby, della parata del portiere, del gesto di lancio bloccato. La testa si porta in genere in posizione sottocoracoidea.
La lussazione posteriore nasce da una forza assiale sul braccio addotto, flesso e intraruotato, oppure da una contrazione muscolare violenta e sbilanciata in cui gli intrarotatori, più potenti, prevalgono sugli extrarotatori. Per questo le cause classiche da ricordare sono la crisi convulsiva, la folgorazione e la terapia elettroconvulsivante. Un paziente che si risveglia da una crisi di epilessia con dolore alla spalla e braccio bloccato in intrarotazione deve far pensare a una lussazione posteriore fino a prova contraria; nelle crisi la lussazione può anche essere bilaterale.
Lesioni di Bankart e di Hill-Sachs
Quando la testa omerale esce anteriormente, trascina con sé o urta le strutture della porzione antero-inferiore dell’articolazione. La lesione di Bankart è il distacco del labbro glenoideo antero-inferiore, insieme al complesso capsulo-legamentoso e in particolare al legamento gleno-omerale inferiore; se è coinvolto anche un frammento osseo del bordo glenoideo si parla di Bankart ossea. È la lesione chiave dell’instabilità anteriore post-traumatica e la principale ragione delle recidive.
La lesione di Hill-Sachs è invece una frattura da impatto (un’impronta) sulla porzione postero-laterale della testa omerale, che si forma quando la testa lussata si appoggia con forza contro il bordo anteriore della glena. La coppia da memorizzare è semplice: Bankart sulla glena anteriore, Hill-Sachs sulla testa postero-laterale. Nella lussazione posteriore le lesioni sono speculari: la Bankart inversa interessa il labbro posteriore e la Hill-Sachs inversa, detta anche lesione di McLaughlin, è un’impronta sulla porzione antero-mediale della testa omerale.
Altre lesioni associate sono la frattura del trochite (grande tuberosità) e la rottura della cuffia dei rotatori, che diventa sempre più probabile con l’avanzare dell’età. Nel paziente anziano che dopo la riduzione non riesce ad abdurre il braccio bisogna pensare alla cuffia, argomento che trovi approfondito nella pagina sulla sindrome della cuffia dei rotatori, e non liquidare il deficit come semplice dolore.
Clinica e il nervo ascellare
Nella lussazione anteriore il paziente arriva con dolore intenso, sostiene l’arto con la mano controlaterale e tiene il braccio lievemente abdotto ed extraruotato. All’ispezione la spalla perde il suo profilo arrotondato: l’acromion diventa prominente e sotto di esso si apprezza un avvallamento, il cosiddetto segno della spallina, mentre la testa omerale può essere palpata anteriormente, sotto la coracoide. Qualsiasi tentativo di movimento è doloroso e bloccato.
Nella lussazione posteriore il braccio è addotto e intraruotato e il segno distintivo è l’impossibilità di extraruotarlo, anche passivamente. La deformità è meno evidente, soprattutto in soggetti muscolosi o obesi, e la radiografia in sola proiezione antero-posteriore può sembrare quasi normale: è il motivo per cui la forma posteriore viene così spesso mancata.
La valutazione neurovascolare va fatta e documentata prima e dopo ogni manovra di riduzione. Il nervo più frequentemente leso è il nervo ascellare, che decorre intorno al collo chirurgico dell’omero attraverso lo spazio quadrangolare e innerva deltoide e piccolo rotondo. Si esplora la sensibilità della faccia laterale della spalla, la cosiddetta area “a mostrina” o del distintivo reggimentale, e la contrazione del deltoide. La lesione è di solito una neuroaprassia con recupero spontaneo. Più rare le lesioni del plesso brachiale e dell’arteria ascellare, quest’ultima da temere nell’anziano con vasi fragili.
Diagnosi per immagini
La radiografia è indispensabile, prima della riduzione per confermare la direzione ed escludere fratture associate, e dopo la riduzione per verificarne il successo. Le proiezioni standard comprendono l’antero-posteriore vera e almeno una proiezione ortogonale, la ascellare oppure la trans-scapolare a Y. La proiezione ortogonale è fondamentale nella lussazione posteriore, dove in AP si possono vedere solo segni indiretti come il segno della lampadina (la testa intraruotata assume un profilo simmetrico e arrotondato) o l’allargamento dello spazio articolare.
La TC è utile per quantificare perdite ossee glenoidee e lesioni di Hill-Sachs, dato che condiziona la scelta chirurgica. La risonanza magnetica, spesso con artrografia, è l’esame per studiare labbro, capsula e cuffia dei rotatori, soprattutto nel giovane dopo il primo episodio o nell’instabilità recidivante.
Terapia conservativa e chirurgica
La lussazione della spalla va ridotta il prima possibile, perché il ritardo aumenta lo spasmo muscolare e rende la manovra più difficile. La riduzione chiusa si esegue dopo adeguata analgesia ed eventualmente sedazione procedurale. Esistono molte tecniche: extrarotazione lenta con braccio addotto, trazione-controtrazione, metodo di Milch, manovra di Stimson con paziente prono e peso appeso al braccio, manovre di manipolazione scapolare. La manovra di Ippocrate, con il piede del medico nell’ascella, è storica e oggi sconsigliata per il rischio di lesioni neurovascolari. Una buona regola da ricordare per il concorso è che la riduzione va tentata con delicatezza e che, in presenza di frattura del collo omerale associata, la riduzione chiusa è rischiosa e spesso si preferisce la sala operatoria.
Dopo la riduzione il braccio viene immobilizzato per un breve periodo in tutore, seguito da riabilitazione per recuperare movimento e rinforzare stabilizzatori dinamici e cuffia. La scelta chirurgica dipende dal paziente: il giovane sportivo, specialmente se pratica sport di contatto o overhead, ha un rischio di recidiva molto alto dopo il primo episodio, e per questo in casi selezionati si propone la stabilizzazione già dopo la prima lussazione. Gli interventi principali sono la riparazione artroscopica di Bankart, in cui il labbro viene reinserito con ancorette, e le procedure con trasferimento osseo, come l’intervento di Latarjet, indicate quando la perdita di osso glenoideo è significativa. La gestione ortopedica di questi quadri è una parte centrale della specializzazione in Ortopedia e Traumatologia.
Complicanze e recidiva
La complicanza più tipica è la recidiva, cioè l’instabilità anteriore cronica. La regola da ricordare è che il rischio di recidiva è inversamente proporzionale all’età al primo episodio: altissimo negli adolescenti e nei giovani adulti, più basso dopo i quaranta anni. Nell’anziano, al contrario, la recidiva è meno frequente ma crescono le lesioni associate della cuffia dei rotatori, le fratture del trochite e le lesioni neurovascolari.
Fra le altre complicanze vanno citate la lesione del nervo ascellare, la rigidità articolare dopo immobilizzazione prolungata (più frequente negli anziani, che per questo vanno mobilizzati precocemente), l’artropatia da instabilità a lungo termine e la lussazione inveterata, cioè non riconosciuta per settimane, tipica della forma posteriore, che spesso richiede riduzione cruenta.
Come cade la lussazione della spalla al concorso
La lussazione della spalla è un argomento frequente nei casi clinici di ortopedia e medicina d’urgenza. Gli scenari tipici sono tre: il giovane sportivo con braccio abdotto ed extraruotato dopo una caduta, il paziente post-crisi convulsiva con braccio intraruotato che non extraruota, l’anziano che dopo la riduzione non riesce ad alzare il braccio. Le domande chiedono la direzione della lussazione, il nervo da valutare, la lesione associata o l’esame radiologico corretto.
Gli errori tipici sono ricorrenti. Il primo è invertire le lesioni: Bankart è sul labbro glenoideo, Hill-Sachs sulla testa dell’omero. Il secondo è dimenticare che la forma posteriore si associa a convulsioni e folgorazione e che si vede male in sola proiezione AP. Il terzo è indicare il nervo radiale o muscolocutaneo al posto dell’ascellare. Il quarto è non ricordare che l’esame neurovascolare va fatto sia prima sia dopo la riduzione. Il quinto è scambiare l’età giovane come fattore protettivo, mentre è il principale fattore di recidiva. Per una rassegna dei segni obiettivi puoi ripassare anche le manovre semeiologiche in ortopedia, che includono i test di apprensione e di riposizionamento usati nell’instabilità.
Per allenarti su questi scenari, sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate in cui ogni risposta è spiegata, così da riconoscere i distrattori più comuni.
In sintesi
La lussazione gleno-omerale è nella grande maggioranza dei casi anteriore, con braccio abdotto ed extraruotato, segno della spallina e lesioni di Bankart e Hill-Sachs; la forma posteriore, legata a convulsioni e folgorazione, si presenta con braccio intraruotato che non extraruota e richiede proiezioni radiologiche ortogonali per non essere mancata. Il nervo ascellare va valutato prima e dopo la riduzione, che deve essere tempestiva e delicata. Nel giovane il problema principale è la recidiva, che può giustificare la stabilizzazione chirurgica; nell’anziano contano la cuffia dei rotatori, le fratture e la mobilizzazione precoce.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.