Sindrome emolitico-uremica: cause, diagnosi e terapia SSM
24 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome emolitico-uremica è il prototipo della microangiopatia trombotica a bersaglio renale e la prima causa di insufficienza renale acuta nel bambino piccolo. Per il candidato al Concorso Nazionale SSM è un argomento di confine tra pediatria, nefrologia, ematologia e malattie infettive, e proprio per questo si presta a domande costruite come casi clinici in cui contano l’anamnesi di diarrea, lo striscio periferico e la distinzione dalla porpora trombotica trombocitopenica. In questo articolo affrontiamo la malattia nelle sue forme tipica e atipica, dalla fisiopatologia alla terapia, con la sezione conclusiva dedicata a come viene interrogata.
Che cos’è la sindrome emolitico-uremica
La sindrome emolitico-uremica è definita dalla triade anemia emolitica microangiopatica, piastrinopenia e insufficienza renale acuta. Come tutte le microangiopatie trombotiche, nasce da un danno endoteliale che porta alla formazione di microtrombi nei piccoli vasi; nel caso di questa sindrome il danno colpisce in modo elettivo il glomerulo, e per questo il rene è l’organo che soffre di più. I globuli rossi che attraversano i capillari occlusi vengono frammentati, generando gli schistociti, e le piastrine vengono consumate nei trombi. Si distinguono due grandi categorie: la forma tipica, o associata a Shiga-tossina, che è di gran lunga la più frequente e colpisce soprattutto i bambini sotto i cinque anni dopo un episodio di diarrea emorragica, e la forma atipica, dovuta a una disregolazione della via alternativa del complemento, più rara, spesso familiare o recidivante e con prognosi renale peggiore.
Cause e fisiopatologia
Nella forma tipica l’agente responsabile è nella maggior parte dei casi Escherichia coli enteroemorragico, in particolare il sierotipo O157:H7, che produce una Shiga-tossina; più raramente la tossina proviene da Shigella dysenteriae. L’infezione si contrae con carne poco cotta, latte non pastorizzato, verdure contaminate o per contatto interumano. La tossina attraversa la mucosa intestinale, viaggia nel sangue legata ai leucociti e si lega al recettore Gb3, molto espresso sull’endotelio glomerulare e sulle cellule tubulari; una volta internalizzata blocca la sintesi proteica, uccide la cellula endoteliale e scatena l’attivazione piastrinica e della coagulazione locale. Il risultato è la microangiopatia trombotica glomerulare con necrosi corticale nei casi più gravi.
Nella forma atipica manca la tossina: il danno endoteliale deriva da un’attivazione incontrollata del complemento per mutazioni dei geni che codificano i suoi regolatori, come il fattore H, il fattore I e la proteina cofattore di membrana, oppure per mutazioni con guadagno di funzione di C3 o del fattore B, oppure ancora per autoanticorpi contro il fattore H. La malattia si manifesta spesso dopo un evento scatenante, come un’infezione, una gravidanza o un farmaco, e tende a recidivare. Esistono infine forme secondarie a infezione da pneumococco, che espone l’antigene T criptico sui globuli rossi, a farmaci, a trapianti e a malattie sistemiche. L’attività di ADAMTS13 è normale in tutte le forme, e questo è il criterio che le separa dalla porpora trombotica trombocitopenica.
Clinica
La forma tipica ha un esordio in due tempi. Il primo è una gastroenterite acuta con dolore addominale crampiforme, vomito e diarrea che nel giro di uno o due giorni diventa ematica, generalmente senza febbre elevata. Dopo un intervallo di alcuni giorni, quando la diarrea sta migliorando, compare il secondo tempo: pallore improvviso, astenia intensa, petecchie, oliguria fino all’anuria, edemi e ipertensione arteriosa. Il bambino può presentare sintomi neurologici, cioè irritabilità, sonnolenza, convulsioni, in genere dovuti all’ipertensione, alle alterazioni elettrolitiche e all’uremia, più raramente a microangiopatia cerebrale. L’ittero è lieve e a bilirubina indiretta.
La forma atipica può insorgere a qualsiasi età, spesso senza diarrea prodromica, con insufficienza renale progressiva, ipertensione severa e tendenza alla recidiva. Nella forma da pneumococco il quadro segue una polmonite o una meningite invasiva. Nell’adulto l’ipertensione maligna, la gravidanza e il periodo post-partum sono contesti in cui la sindrome deve essere sospettata davanti a un’insufficienza renale acuta con piastrinopenia.
Diagnosi
Il sospetto nasce dalla combinazione tra anamnesi e laboratorio. L’emocromo mostra anemia con reticolocitosi e piastrinopenia; lo striscio periferico evidenzia schistociti, che sono l’elemento indispensabile per parlare di microangiopatia. Gli indici di emolisi sono alterati, con LDH elevata, bilirubina indiretta aumentata e aptoglobina ridotta, e il test di Coombs diretto è negativo, salvo nella forma da pneumococco dove può risultare positivo per l’esposizione dell’antigene T. Creatinina e urea sono aumentate, l’esame urine rivela ematuria e proteinuria, e il quadro elettrolitico mostra spesso iperkaliemia e acidosi metabolica. PT, aPTT e fibrinogeno sono normali, a differenza della coagulazione intravascolare disseminata. La coprocoltura su terreni selettivi e la ricerca della Shiga-tossina nelle feci con metodi immunoenzimatici o molecolari confermano la forma tipica; il dosaggio di ADAMTS13 esclude la porpora trombotica trombocitopenica, mentre nella forma atipica si studiano C3, C4 e i geni del complemento e si ricercano gli autoanticorpi anti-fattore H. La biopsia renale non è di norma necessaria nella forma tipica del bambino.
Diagnosi differenziale
La differenziale più importante è con la porpora trombotica trombocitopenica: condividono anemia microangiopatica e piastrinopenia, ma nella porpora prevalgono i sintomi neurologici, il rene è poco coinvolto, l’età è adulta e l’attività di ADAMTS13 è gravemente ridotta. La coagulazione intravascolare disseminata si distingue per il consumo dei fattori, con PT e aPTT allungati e fibrinogeno basso. Nel bambino con diarrea ematica bisogna escludere le altre cause di colite infettiva o infiammatoria, e nell’insufficienza renale acuta con ematuria vanno considerate la glomerulonefrite post-infettiva, che però non ha piastrinopenia né schistociti, e la porpora di Schönlein-Henoch, nella quale le piastrine sono normali e la porpora è vasculitica. Nell’adulto la lista si allunga con la sindrome HELLP, l’ipertensione maligna, le microangiopatie da farmaci e quelle associate a neoplasie disseminate.
Trattamento per principi
Nella forma tipica il trattamento è essenzialmente di supporto e la maggioranza dei bambini guarisce. I pilastri sono l’attenta gestione dei liquidi e degli elettroliti, la correzione dell’anemia con trasfusioni di emazie quando necessario, il controllo dell’ipertensione e la terapia sostitutiva renale, cioè dialisi, nei casi con anuria, sovraccarico idrico o iperkaliemia non controllabile. Le trasfusioni piastriniche vanno evitate salvo emorragie gravi, perché possono alimentare la microangiopatia. Gli antibiotici nella fase diarroica sono tradizionalmente sconsigliati, perché possono aumentare il rilascio di tossina e il rischio di sviluppare la sindrome; sono da evitare anche i farmaci antiperistaltici. Nella forma atipica il trattamento è cambiato profondamente con l’introduzione degli inibitori del complemento diretti contro C5, che bloccano la cascata terminale e hanno migliorato in modo decisivo la prognosi renale; prima del loro avvento la plasmaferesi era la terapia principale e resta un’opzione in attesa della diagnosi di certezza. La vaccinazione antimeningococcica è obbligatoria per chi riceve il blocco del complemento. Nella forma da pneumococco si evita la somministrazione di plasma, che contiene anticorpi anti-T e può peggiorare l’emolisi.
Complicanze
Le complicanze acute comprendono l’insufficienza renale con necessità di dialisi, l’ipertensione severa con encefalopatia, le convulsioni, l’iperkaliemia e le complicanze intestinali della colite emorragica, come la perforazione e la stenosi. Il pancreas può essere coinvolto con iperglicemia transitoria o diabete permanente, e il cuore con cardiomiopatia microangiopatica. A distanza una quota di pazienti mantiene proteinuria, ipertensione o riduzione del filtrato, con rischio di evoluzione verso l’insufficienza renale cronica; il follow-up nefrologico è quindi raccomandato anche dopo guarigione apparente. La forma atipica presenta un rischio elevato di recidiva, anche dopo trapianto renale, se non trattata in modo mirato, e la prognosi dipende dal gene coinvolto.
Come cade la sindrome emolitico-uremica al concorso
Il primo modello è il caso pediatrico: bambino di pochi anni con diarrea ematica recente, pallore, petecchie e oliguria, con esami che mostrano anemia, schistociti, piastrinopenia e creatinina elevata; si chiede la diagnosi o l’agente eziologico, con la risposta su Escherichia coli produttore di Shiga-tossina. Il secondo modello chiede la triade caratteristica, oppure quale organo sia prevalentemente colpito rispetto alla porpora trombotica trombocitopenica. Il terzo modello riguarda la terapia: il trattamento di supporto nella forma tipica, l’inibitore di C5 nella forma atipica, e le condotte da evitare come le trasfusioni di piastrine o gli antibiotici nella fase diarroica. Il quarto modello verte sul laboratorio, in particolare sulla negatività del Coombs e sulla normalità di PT e aPTT che separa la sindrome dalla coagulazione intravascolare disseminata. Il quinto modello riguarda il meccanismo della forma atipica, con la disregolazione della via alternativa del complemento e il fattore H come esempio.
Questi schemi ricorrono nelle prove degli anni precedenti, e le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono utili per allenare la rapidità con cui si distinguono tra loro le microangiopatie trombotiche.
In sintesi
La sindrome emolitico-uremica è una microangiopatia trombotica definita da anemia emolitica microangiopatica, piastrinopenia e insufficienza renale acuta. La forma tipica, la più frequente, colpisce i bambini dopo una diarrea emorragica da Escherichia coli produttore di Shiga-tossina e guarisce nella maggior parte dei casi con la terapia di supporto; la forma atipica dipende da una disregolazione del complemento, tende a recidivare e risponde agli inibitori di C5. La diagnosi si fonda sullo striscio con schistociti, sul Coombs negativo, sulla coagulazione normale e sulla ricerca della tossina. Al concorso cade come caso pediatrico, come domanda sulla triade e come differenziale con la porpora trombotica trombocitopenica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.