Idrocele: cause, diagnosi differenziale e concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’idrocele è una raccolta di liquido sieroso tra i due foglietti della tunica vaginale che avvolge il testicolo, e si manifesta come un aumento di volume dello scroto, di solito indolore, che può essere presente dalla nascita o comparire nell’adulto. È un argomento apparentemente semplice, ma al Concorso Nazionale SSM viene usato per verificare se il candidato conosce l’embriologia del dotto peritoneo-vaginale, il significato della transilluminazione, la differenza tra idrocele comunicante e non comunicante, il legame con l’ernia inguinale e, soprattutto, la diagnosi differenziale con le tumefazioni scrotali che non possono essere trascurate, come la torsione e i tumori del testicolo. In questo articolo affrontiamo tutti questi punti con il taglio del manuale e con l’occhio del concorso.
Che cos’è l’idrocele
L’idrocele è l’accumulo di liquido nella cavità virtuale delimitata dalla tunica vaginale, il residuo del peritoneo che accompagna il testicolo nella sua discesa nello scroto. In condizioni normali fra il foglietto viscerale, aderente al testicolo, e quello parietale c’è solo un velo di liquido; quando la produzione supera il riassorbimento, o quando esiste una comunicazione con la cavità peritoneale, il liquido si accumula e lo scroto si distende. Si distinguono un idrocele comunicante, tipico del bambino, in cui il dotto peritoneo-vaginale è rimasto pervio e il liquido peritoneale scende nello scroto, e un idrocele non comunicante, tipico dell’adulto, in cui il dotto è chiuso e il liquido si forma localmente. Esistono poi l’idrocele del funicolo, una raccolta cistica lungo il funicolo spermatico per obliterazione parziale del dotto, e l’idrocele nella donna, chiamato cisti del canale di Nuck, che è l’analogo della persistenza del dotto nel sesso femminile.
Nel neonato l’idrocele è molto frequente e nella grande maggioranza dei casi si risolve spontaneamente entro il primo anno di vita, con la chiusura del dotto. Nell’adulto è meno frequente ma può raggiungere volumi notevoli e va sempre indagato con l’ecografia per escludere una causa sottostante.
Cause e fisiopatologia
Per capire l’idrocele bisogna partire dall’embriologia. Il testicolo si forma nel retroperitoneo e durante la vita fetale discende attraverso il canale inguinale fino allo scroto, guidato dal gubernaculum; lo accompagna un’estroflessione del peritoneo, il dotto peritoneo-vaginale, che normalmente si oblitera dopo la nascita lasciando solo la tunica vaginale intorno al testicolo. Se il dotto resta pervio in tutta la sua lunghezza e ampio, il contenuto addominale può scendere e si ha l’ernia inguinale indiretta congenita; se resta pervio ma sottile, scende solo liquido e si ha l’idrocele comunicante; se si chiude a tratti, si formano cisti del funicolo. Idrocele comunicante ed ernia inguinale del bambino sono quindi due espressioni dello stesso difetto e possono coesistere, il che spiega perché l’idrocele comunicante viene trattato con la stessa tecnica dell’ernia, cioè la legatura alta del dotto.
Nell’adulto l’idrocele non comunicante è il risultato di uno squilibrio tra produzione e riassorbimento del liquido della tunica vaginale. Può essere idiopatico, e in questi casi la causa è verosimilmente un’alterazione del drenaggio linfatico legata all’età, oppure secondario, reattivo a una patologia del testicolo o dell’epididimo: epididimite e orchite, traumi, torsione, tumori del testicolo, interventi chirurgici come la varicocelectomia o la riparazione di ernia, e nei paesi endemici la filariosi linfatica, che è nel mondo una delle cause più comuni di idrocele voluminoso. Un idrocele che compare in un adulto giovane senza una ragione evidente deve far pensare a un tumore del testicolo fino a prova contraria, e la prova è l’ecografia.
Clinica: come si presenta
L’idrocele si presenta come un aumento di volume di un emiscroto, di consistenza teso-elastica o fluttuante, non dolente o solo lievemente fastidioso per il peso e l’ingombro, con cute scrotale normale. La tumefazione è liscia, non riducibile, e il testicolo, avvolto dal liquido, spesso non è palpabile o si apprezza con difficoltà nella porzione posteriore. La transilluminazione, cioè l’appoggio di una sorgente luminosa sullo scroto in ambiente buio, mostra una diffusione della luce attraverso il liquido, mentre una massa solida o un’ernia con contenuto intestinale restano opache; è un segno classico, ancora utile, ma non sostituisce l’ecografia perché anche un tumore può accompagnarsi a un idrocele reattivo che transillumina.
Nel bambino con idrocele comunicante la caratteristica distintiva è la variabilità del volume: lo scroto è più piccolo al mattino e aumenta nel corso della giornata, con la stazione eretta o con il pianto, perché il liquido peritoneale scende per gravità e con l’aumento della pressione addominale. Un idrocele che resta sempre uguale è verosimilmente non comunicante. Con la manovra di riduzione si può talvolta far risalire il liquido, ma non si apprezza il gorgoglio tipico dell’ernia. Il segno del “solco” fra la tumefazione e l’anello inguinale, cioè la possibilità di palpare il funicolo sopra la tumefazione, distingue l’idrocele dall’ernia inguino-scrotale, in cui la tumefazione continua nel canale inguinale.
Diagnosi
La diagnosi è clinica, con anamnesi, esame obiettivo e transilluminazione, ma nell’adulto e in ogni caso dubbio va confermata dall’ecografia scrotale, che è l’esame di riferimento: mostra la raccolta anecogena intorno al testicolo, valuta il parenchima testicolare e l’epididimo, rileva eventuali masse, setti o detriti che suggeriscono un’infezione o un sanguinamento, e con il colordoppler valuta la vascolarizzazione, che è essenziale nel sospetto di torsione. Nel bambino con idrocele semplice e quadro tipico l’ecografia non è indispensabile, ma diventa necessaria se la tumefazione è dolente, arrossata, non transilluminabile o se il testicolo non si palpa in modo convincente. Gli esami di laboratorio hanno un ruolo solo nell’idrocele secondario: indici di flogosi ed esame delle urine nel sospetto di epididimite, marcatori tumorali come alfa-fetoproteina, beta-hCG e lattato deidrogenasi se l’ecografia mostra una lesione testicolare.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale delle tumefazioni scrotali è un capitolo che il concorso chiede spesso, e l’idrocele va distinto da tutte le altre cause. L’ernia inguino-scrotale è riducibile, non transillumina, continua nel canale inguinale, può avere un gorgoglio e può strozzarsi. Il varicocele è una dilatazione delle vene del plesso pampiniforme, quasi sempre a sinistra, con la caratteristica sensazione di “sacchetto di vermi” che aumenta in stazione eretta e con la manovra di Valsalva e si riduce in clinostatismo. Lo spermatocele e le cisti dell’epididimo sono raccolte separate dal testicolo, posteriori e superiori a esso, che transilluminano e in cui il testicolo è palpabile a parte. L’epididimite e l’orchite si presentano con dolore, febbre, arrossamento e una tumefazione dolente, e il sollevamento dello scroto attenua il dolore. I tumori del testicolo sono masse solide, dure, non transilluminabili, indolori, in un giovane fra i venti e i quarant’anni, e richiedono l’ecografia e i marcatori. L’ematocele è una raccolta di sangue dopo un trauma, opaca alla transilluminazione. La torsione testicolare, infine, è l’emergenza da non perdere: dolore improvviso e intenso, testicolo risalito e orizzontale, riflesso cremasterico assente, e la finestra per salvare il testicolo è di poche ore. Un idrocele reattivo può accompagnare quasi tutte queste condizioni, ed è per questo che l’ecografia deve valutare sempre il testicolo e non solo il liquido.
Trattamento per principi
Nel bambino l’idrocele congenito viene osservato, perché nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente entro il primo o il secondo anno di vita con la chiusura del dotto. Se persiste oltre questa età, se aumenta di volume, se è chiaramente comunicante o se si associa a un’ernia, si interviene chirurgicamente con un accesso inguinale e la legatura alta del dotto peritoneo-vaginale, lo stesso intervento dell’ernia inguinale del bambino. Nell’adulto l’idrocele asintomatico e di volume contenuto non richiede trattamento, ma solo la conferma ecografica che il testicolo è sano. Quando l’idrocele è voluminoso, fastidioso o sintomatico, il trattamento di scelta è chirurgico per via scrotale, con l’apertura della tunica vaginale e la sua eversione e sutura dietro il testicolo oppure la sua resezione parziale, in modo da eliminare la cavità in cui il liquido si accumula. L’aspirazione semplice con ago è gravata da recidive quasi costanti e da rischio di infezione ed ematoma, e ha un ruolo solo nei pazienti che non possono essere operati; la scleroterapia dopo aspirazione è un’alternativa in casi selezionati. Nell’idrocele secondario va trattata la causa: antibiotici per l’epididimite, orchiectomia per via inguinale nel tumore, e mai un accesso scrotale se c’è il sospetto di neoplasia, perché altererebbe il drenaggio linfatico e la stadiazione.
Complicanze
L’idrocele in sé è una condizione benigna, ma non priva di conseguenze. Un idrocele voluminoso può causare disagio, difficoltà nella deambulazione e nei rapporti, problemi estetici e, nel tempo, un’atrofia testicolare da compressione, anche se questo effetto è discusso. Un idrocele teso può rendere difficile la palpazione del testicolo e ritardare la diagnosi di un tumore. Le complicanze acute comprendono l’infezione del liquido, l’emorragia nella cavità dopo trauma e, nel bambino con idrocele comunicante, l’associazione con un’ernia che può strozzarsi. Le complicanze chirurgiche sono l’ematoma scrotale, che è la più frequente, l’infezione della ferita, la recidiva, il dolore cronico e, raramente, la lesione del deferente o dei vasi del testicolo, che negli interventi inguinali del bambino va evitata con attenzione perché può compromettere la fertilità.
Come cade l’idrocele al concorso
L’idrocele al concorso SSM compare in poche forme tipiche. La prima è il caso del neonato con tumefazione scrotale transilluminabile e la richiesta dell’atteggiamento corretto, che è l’osservazione fino al primo-secondo anno, non l’intervento immediato. La seconda è la domanda sull’embriologia, cioè sulla persistenza del dotto peritoneo-vaginale come causa comune di idrocele comunicante e di ernia inguinale indiretta congenita, e sul fatto che il trattamento è lo stesso. La terza è la diagnosi differenziale delle tumefazioni scrotali, con un elenco di caratteristiche da attribuire alla condizione giusta: transilluminazione positiva per l’idrocele, “sacchetto di vermi” a sinistra per il varicocele, massa dura non transilluminabile per il tumore, dolore acuto con riflesso cremasterico assente per la torsione. La quarta chiede l’esame di prima scelta in un adulto con idrocele di recente insorgenza, che è l’ecografia scrotale con colordoppler, con la motivazione di escludere un tumore. La quinta riguarda l’intervento nell’adulto, cioè l’eversione o la resezione della tunica vaginale, e il ruolo marginale dell’aspirazione. Un ripasso mirato dei quadri vicini, come il criptorchidismo, che condivide la stessa embriologia, e la pratica sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia rendono queste domande quasi automatiche.
In sintesi
L’idrocele è una raccolta di liquido nella tunica vaginale del testicolo: comunicante nel bambino, per persistenza del dotto peritoneo-vaginale, e non comunicante nell’adulto, idiopatico o secondario a infiammazioni, traumi o tumori. Si presenta come una tumefazione scrotale indolore, teso-elastica, che transillumina; la diagnosi è clinica ma nell’adulto va sempre confermata dall’ecografia per escludere una neoplasia. Nel bambino si aspetta la risoluzione spontanea e si opera per via inguinale se persiste; nell’adulto si opera per via scrotale se sintomatico, mentre l’aspirazione è riservata a chi non può essere operato. La diagnosi differenziale con ernia, varicocele, epididimite, tumore e torsione è il vero nucleo delle domande di concorso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.