Concorso SSM

Prolasso genitale: compartimenti, POP-Q e terapia per l’SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

Il prolasso genitale è la discesa di uno o più organi pelvici, utero, vescica, retto o cupola vaginale dopo isterectomia, attraverso il canale vaginale, per cedimento delle strutture di sostegno del pavimento pelvico. È una condizione frequentissima nella donna anziana e pluripara, spesso sottostimata perché molte pazienti non ne parlano, e al Concorso Nazionale SSM rappresenta un argomento in cui l’anatomia funzionale del pavimento pelvico si traduce direttamente in domande cliniche: quale compartimento è prolassato, come si stadia, quando si opera e con quale intervento. Questa scheda la organizza secondo l’ordine logico del manuale.

Che cos’è il prolasso genitale

Il prolasso genitale, o prolasso degli organi pelvici, è l’erniazione degli organi pelvici nella vagina o oltre l’introito. Si descrive per compartimenti. Il compartimento anteriore comprende la vescica e l’uretra: il loro prolasso attraverso la parete vaginale anteriore si chiama cistocele e uretrocele. Il compartimento apicale o centrale comprende l’utero e la cervice, oppure, dopo isterectomia, la cupola vaginale: si parla di isterocele o prolasso uterino e di prolasso della cupola. Il compartimento posteriore comprende il retto, la cui protrusione attraverso la parete vaginale posteriore è il rettocele, e il cavo del Douglas, la cui erniazione contenente anse intestinali è l’enterocele. Nella pratica i difetti coesistono e il prolasso è quasi sempre multicompartimentale.

Il sostegno degli organi pelvici si deve a due sistemi integrati: il muscolo elevatore dell’ano, che con il suo tono forma un piano su cui gli organi si appoggiano e mantiene chiuso lo iato genitale, e la fascia endopelvica con i suoi ispessimenti legamentosi. Secondo il modello anatomico di DeLancey, il sostegno della vagina si organizza su tre livelli: il livello I, apicale, dato dai legamenti cardinali e uterosacrali che sospendono cervice e terzo superiore della vagina; il livello II, laterale, dato dalle inserzioni della fascia pubocervicale e rettovaginale sull’arco tendineo della fascia pelvica; il livello III, distale, dato dalla fusione della vagina con il corpo perineale e la membrana perineale. La lesione di ciascun livello produce un tipo diverso di prolasso, e questa corrispondenza è materia da quiz.

Cause e fisiopatologia

Il prolasso genitale è il risultato di un danno cumulativo alle strutture di sostegno. Il fattore di rischio più importante è il parto vaginale, soprattutto se ripetuto, con feto macrosoma, periodo espulsivo prolungato o parto operativo: il passaggio del feto stira e può lacerare l’elevatore dell’ano e denervare parzialmente il pavimento pelvico. Il secondo fattore è l’età, con la menopausa che riduce il trofismo dei tessuti connettivi per carenza estrogenica. Contribuiscono l’obesità, la stipsi cronica con sforzo evacuativo, la tosse cronica, il sollevamento abituale di pesi, tutte condizioni che aumentano cronicamente la pressione addominale. Una componente costituzionale è evidente nelle donne con lassità connettivale, come nelle sindromi di Ehlers-Danlos e Marfan, e nella familiarità. L’isterectomia pregressa predispone al prolasso della cupola quando i legamenti apicali non vengono adeguatamente sospesi.

Fisiopatologicamente il pavimento pelvico normale mantiene lo iato genitale chiuso e la vagina orientata quasi orizzontalmente sul piano dell’elevatore, così che gli aumenti di pressione addominale comprimono la vagina contro il piano muscolare invece di spingerla in basso. Quando l’elevatore è danneggiato e lo iato si allarga, il carico si trasferisce alla fascia e ai legamenti, che con il tempo cedono. Il prolasso quindi progredisce, anche se lentamente, e non regredisce spontaneamente.

Clinica: come si presenta

Il sintomo specifico è la sensazione di peso o di corpo estraneo in vagina, o la percezione di una tumefazione che fuoriesce dall’introito, che peggiora in piedi, a fine giornata e con lo sforzo, e migliora in posizione supina. Molte donne con prolasso di grado lieve sono asintomatiche, e la correlazione fra entità anatomica del difetto e sintomi è imperfetta; in genere i sintomi compaiono quando il punto più declive raggiunge o supera l’imene.

I sintomi associati dipendono dal compartimento. Il cistocele si accompagna a disturbi urinari: frequenza, urgenza, sensazione di svuotamento incompleto, necessità di ridurre manualmente il prolasso per urinare, infezioni ricorrenti; l’incontinenza urinaria da sforzo può coesistere nei gradi lievi e paradossalmente scomparire nei gradi avanzati, quando l’angolatura dell’uretra sotto la vescica prolassata la occlude, per poi ricomparire dopo la correzione chirurgica, fenomeno chiamato incontinenza occulta o mascherata. Il rettocele dà difficoltà evacuativa, senso di evacuazione incompleta e necessità di digitazione vaginale o perineale per completare la defecazione. L’enterocele produce senso di pressione e dolore pelvico o lombare. Il prolasso uterino avanzato può ulcerarsi per sfregamento, con sanguinamento e secrezione. Dispareunia e imbarazzo sessuale sono comuni. Nei casi estremi di procidenza totale l’angolatura degli ureteri può causare idronefrosi bilaterale.

Diagnosi

La diagnosi è clinica. L’esame si esegue con la paziente in posizione ginecologica, a riposo e sotto sforzo (manovra di Valsalva o colpo di tosse), e se necessario in piedi per riprodurre il massimo prolasso riferito. Con una valva dello speculum si deprime alternativamente la parete posteriore per valutare il compartimento anteriore e quella anteriore per valutare il posteriore; si osserva la discesa della cervice o della cupola. Si valutano inoltre il tono dell’elevatore dell’ano, l’integrità del corpo perineale, la presenza di atrofia vaginale e di ulcerazioni.

La stadiazione più usata è il sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), che misura in centimetri la posizione di sei punti della vagina rispetto all’imene, con valori negativi sopra e positivi sotto, oltre allo iato genitale, al corpo perineale e alla lunghezza vaginale totale. Da queste misure si ricavano cinque stadi: stadio 0, nessun prolasso; stadio I, punto più declive a più di un centimetro sopra l’imene; stadio II, entro un centimetro sopra o sotto l’imene; stadio III, oltre un centimetro sotto l’imene ma con meno della quasi totalità della vagina eversa; stadio IV, eversione completa. La classificazione di Baden-Walker in gradi da 1 a 4, in cui il grado 2 raggiunge l’imene e il grado 4 è la procidenza completa, sopravvive nel linguaggio clinico e nei quiz più datati.

Gli esami strumentali servono a valutare le conseguenze e a pianificare la chirurgia: esame urine e urinocoltura, misura del residuo post-minzionale, esame urodinamico se sono presenti sintomi urinari o prima della chirurgia per smascherare l’incontinenza occulta riducendo il prolasso, ecografia renale nei prolassi avanzati, defecografia o risonanza dinamica nei difetti posteriori complessi. La citologia cervicale non va trascurata nelle donne che non hanno completato lo screening.

Diagnosi differenziale

La tumefazione vaginale va distinta da cisti vaginali, come la cisti del dotto di Gartner, dal prolasso uretrale e dal diverticolo uretrale, dai polipi cervicali e dai fibromi in espulsione attraverso la cervice, dall’inversione uterina e, raramente, da neoplasie vaginali. L’allungamento ipertrofico della cervice, in cui il corpo uterino è ben sostenuto ma la cervice è allungata e visibile all’introito, può simulare un prolasso uterino e va riconosciuto perché il trattamento è diverso. Nei sintomi urinari e intestinali la differenziale è con l’incontinenza urinaria isolata, la vescica iperattiva, la stipsi funzionale e le patologie anorettali.

Trattamento per principi

Il prolasso asintomatico non richiede trattamento, qualunque sia lo stadio, con l’eccezione dell’ostruzione urinaria o dell’idronefrosi. Nelle forme sintomatiche la prima linea è conservativa: la riabilitazione del pavimento pelvico con esercizi guidati riduce i sintomi nei prolassi di stadio I e II, e la correzione dei fattori di rischio (perdita di peso, trattamento della stipsi e della tosse, evitare i sollevamenti) rallenta la progressione. Gli estrogeni vaginali migliorano il trofismo e preparano i tessuti alla chirurgia. Il pessario vaginale, un dispositivo in silicone di forma anulare o a supporto che sostiene meccanicamente gli organi, è un’opzione efficace per ogni stadio e la scelta preferibile nelle donne che non desiderano o non possono affrontare l’intervento, purché seguite con controlli periodici per prevenire erosioni e infezioni.

La chirurgia è indicata nelle pazienti sintomatiche in cui la terapia conservativa fallisce o non è accettata. Si distingue in ricostruttiva e obliterativa. La chirurgia ricostruttiva per via vaginale comprende la colporrafia anteriore e posteriore per cistocele e rettocele, la sospensione apicale ai legamenti uterosacrali o al legamento sacrospinoso, con o senza isterectomia; la conservazione dell’utero con isteropessi è un’opzione crescente. Per via addominale, laparoscopica o robotica, la sacrocolpopessi fissa la cupola vaginale o la cervice al promontorio sacrale con una rete protesica ed è considerata il riferimento per il prolasso apicale, in particolare della cupola. L’uso delle reti transvaginali è stato fortemente limitato per le complicanze da erosione. La chirurgia obliterativa, come la colpocleisi, chiude la vagina ed è riservata a donne anziane con prolasso avanzato che non desiderano più attività sessuale, con bassa morbilità e alta efficacia. Quando l’esame urodinamico con prolasso ridotto dimostra un’incontinenza occulta, si valuta l’associazione di una procedura anti-incontinenza.

Complicanze

Le complicanze del prolasso non trattato sono le ulcere da decubito della mucosa esposta con sanguinamento e infezione, la ritenzione urinaria con infezioni ricorrenti, l’idronefrosi da compressione ureterale nei gradi estremi, e l’incarcerazione del prolasso irriducibile. Le complicanze della chirurgia comprendono la recidiva, che è tutt’altro che rara e più frequente dopo le riparazioni con soli tessuti nativi del compartimento anteriore, l’incontinenza urinaria de novo, la dispareunia da accorciamento o restringimento vaginale, le lesioni di vescica, uretere e retto, e le erosioni ed esposizioni delle reti protesiche. Il pessario può causare erosioni, secrezioni e, se trascurato, fistole.

Come cade il prolasso genitale al concorso

Le domande sul prolasso genitale hanno spesso questi formati.

• Nomenclatura dei compartimenti. Erniazione del cavo del Douglas con anse intestinali nella parete vaginale posteriore: enterocele; della vescica nella parete anteriore: cistocele; dopo isterectomia: prolasso della cupola.
• Livelli di DeLancey. Quali strutture sostengono l’apice vaginale: legamenti cardinali e uterosacrali (livello I); quale difetto deriva dal cedimento del livello III: il difetto del corpo perineale.
• Stadiazione. Prolasso il cui punto più declive è a 2 centimetri sotto l’imene senza eversione completa: stadio III POP-Q; punto a livello dell’imene: stadio II.
• Trattamento non chirurgico. Donna di 82 anni con prolasso di stadio III, comorbilità cardiache e sintomi: la prima scelta è il pessario; quale intervento chirurgico per l’anziana non sessualmente attiva: la colpocleisi.
• Incontinenza occulta. Perché si esegue l’esame urodinamico con riduzione del prolasso prima dell’intervento: per smascherare l’incontinenza da sforzo che il prolasso avanzato nasconde.

Gli errori tipici sono attribuire l’enterocele al compartimento anteriore e proporre la chirurgia a una paziente asintomatica. Nelle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia il tema compare nei casi di uroginecologia, spesso associato all’incontinenza urinaria. Chi intende orientarsi verso l’ostetricia e ginecologia può leggere anche la scheda sullo stipendio del ginecologo e quella generale sulle scuole di specializzazione in medicina.

In sintesi

Il prolasso genitale è la discesa degli organi pelvici nella vagina per cedimento dell’elevatore dell’ano e della fascia endopelvica, descritta per compartimenti (cistocele, isterocele o prolasso della cupola, rettocele, enterocele) e per livelli di sostegno secondo DeLancey. I fattori di rischio principali sono il parto vaginale, l’età e la menopausa, l’obesità e gli aumenti cronici di pressione addominale. La diagnosi è clinica, con stadiazione POP-Q, e gli esami servono a valutare le conseguenze urinarie e intestinali e a scoprire l’incontinenza occulta. Il prolasso asintomatico si osserva; quello sintomatico si tratta prima con riabilitazione, estrogeni locali e pessario, poi con chirurgia ricostruttiva vaginale o sacrocolpopessi, riservando la colpocleisi alle anziane non sessualmente attive.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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