TC encefalo: come si legge e cosa chiedono al concorso SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

La tc encefalo è l’esame di imaging che decide, nei primi minuti, il destino del paziente con deficit neurologico acuto, trauma cranico o cefalea improvvisa. È rapida, disponibile in quasi tutti i pronto soccorso, non richiede collaborazione del paziente e risponde alla domanda che conta di più in urgenza: c’è sangue o non c’è? Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM la TC del cranio è un tema trasversale, perché si intreccia con neurologia, neurochirurgia, medicina d’urgenza e radiologia, e i quesiti ne verificano la conoscenza attraverso descrizioni di reperti da collegare alla diagnosi. Questo articolo ne presenta principi, tecnica, schema di lettura, reperti normali e patologici, limiti e forme tipiche di domanda.

Che cos’è la tc encefalo

La tc encefalo, o tomografia computerizzata del cranio, è un esame che ricostruisce sezioni assiali della testa misurando l’attenuazione dei raggi X in ogni elemento di volume. Il valore di attenuazione si esprime in unità Hounsfield (HU): l’acqua vale 0, l’aria circa -1000, il grasso fra -100 e -50, la sostanza bianca circa 25-30, la sostanza grigia circa 35-40, il sangue fresco coagulato 50-80 e l’osso corticale oltre 1000. Sullo schermo i valori bassi appaiono neri (ipodensi) e quelli alti bianchi (iperdensi), e la finestra di visualizzazione può essere regolata per esaltare il parenchima, l’osso o i tessuti molli. Lo stesso volume acquisito viene quindi guardato con finestre diverse, e questo è il primo motivo per cui una lesione ossea visibile in finestra per osso può sfuggire in finestra per parenchima e viceversa.

Le indicazioni principali sono il trauma cranico con criteri di rischio, il sospetto di ictus, la cefalea a esordio improvviso e violento, la prima crisi epilettica, l’alterazione dello stato di coscienza non spiegata, il sospetto di ipertensione endocranica prima di una puntura lombare, il deficit neurologico focale e il controllo post-operatorio. Nel sospetto di ictus ischemico la TC senza contrasto serve soprattutto a escludere l’emorragia e le altre cause non ischemiche prima della trombolisi, come descritto nella pagina dedicata a ictus ischemico.

Come si esegue: protocolli, contrasto e sequenze di acquisizione

L’esame di base è la TC senza mezzo di contrasto, acquisita con scansione volumetrica dal forame magno al vertice in pochi secondi, poi ricostruita nei piani assiale, coronale e sagittale con spessore di strato sottile. Le finestre standard sono tre: parenchima (per distinguere sostanza grigia e bianca), osso (per fratture e seni paranasali) e sottodurale o intermedia (per le raccolte ematiche sottili adiacenti alla teca, che in finestra per parenchima possono confondersi con l’osso).

La TC con mezzo di contrasto iodato per via endovenosa evidenzia le lesioni con rottura della barriera ematoencefalica: tumori, ascessi, metastasi, alcune forme di infiammazione. La angio-TC studia i vasi intracranici e del collo ed è l’esame di scelta per individuare l’occlusione di un grosso vaso candidabile a trombectomia e per cercare l’aneurisma nell’emorragia subaracnoidea. La TC perfusionale, usata in centri selezionati, stima il core ischemico e la penombra nel paziente con ictus fuori dalla finestra temporale standard. La venografia TC serve nel sospetto di trombosi venosa cerebrale. In urgenza la sequenza ragionevole è TC basale, quindi angio-TC se il quadro lo richiede.

Lettura sistematica: lo schema passo per passo

Il metodo deve essere ripetuto sempre nello stesso ordine, perché nella TC del cranio l’errore più frequente è di percezione, non di interpretazione. Uno schema pratico, sintetizzato con l’acronimo inglese “blood can be very bad”, procede così.

Sangue: cercare iperdensità nei quattro compartimenti, cioè spazio epidurale (lente biconvessa che non supera le suture), sottodurale (falce che segue la convessità e supera le suture), subaracnoideo (iperdensità nelle cisterne, nei solchi e nelle scissure) e intraparenchimale o intraventricolare.
Cisterne: le cisterne della base (soprasellare, perimesencefalica, quadrigeminale) devono essere aperte e simmetriche; il loro obliteramento indica edema o erniazione.
Cervello: simmetria degli emisferi, differenziazione fra sostanza grigia e bianca, presenza di ipodensità (ischemia, edema, lesioni croniche) o iperdensità (sangue, calcificazioni, lesioni ipercellulate), effetto massa e shift della linea mediana, misurato in millimetri.
Ventricoli: dimensioni e simmetria dei ventricoli laterali, terzo e quarto ventricolo; dilatazione (idrocefalo), compressione o spostamento, sangue endoventricolare.
Osso: teca cranica in finestra per osso, base cranica, rocche petrose, seni paranasali (livelli idroaerei nel trauma suggeriscono frattura), orbite, tessuti molli extracranici (ematoma del cuoio capelluto come indizio del punto d’impatto).

Completano la lettura il confronto con esami precedenti e la ricerca di segni indiretti: cancellazione dei solchi corticali, perdita del nastro insulare, iperdensità dell’arteria cerebrale media, ernie cerebrali (subfalcina, transtentoriale, tonsillare).

Reperti normali e varianti che non vanno confuse con patologia

Nella tc encefalo normale la sostanza grigia è lievemente più densa della bianca, i solchi corticali sono visibili e simmetrici, i ventricoli sono di calibro proporzionato all’età, la linea mediana è centrata e le cisterne della base sono pervie. Il tessuto cerebrale dell’anziano mostra una fisiologica riduzione di volume con ampliamento dei solchi e dei ventricoli, che va distinta dall’idrocefalo: nell’atrofia l’ampliamento è proporzionato, nell’idrocefalo i ventricoli sono dilatati più dei solchi, con arrotondamento dei corni frontali e temporali. Il tema è trattato nella pagina su atrofia cerebrale.

Fra le varianti che simulano patologia ci sono le calcificazioni fisiologiche della ghiandola pineale, dei plessi corioidei, della falce e dei gangli della base, che sono iperdense e bilaterali; gli artefatti da indurimento del fascio in fossa posteriore, che producono bande ipodense e iperdense fra le rocche petrose e possono nascondere o simulare lesioni del tronco; la falce e il tentorio, che appaiono iperdensi e nel giovane possono essere scambiati per una sottile emorragia subaracnoidea; le ipodensità periventricolari della sostanza bianca, comuni nell’anziano come espressione di sofferenza vascolare cronica.

Reperti patologici principali e quadri tipici

Il primo gruppo è quello delle emorragie. L’ematoma epidurale è una raccolta iperdensa biconvessa, di solito temporoparietale, associata a frattura e a lesione dell’arteria meningea media, che non supera le suture ma può attraversare la linea mediana; il quadro è dettagliato nella pagina su ematoma epidurale. L’ematoma subdurale ha forma a falce, segue la convessità, supera le suture ma non la linea mediana, ed è iperdenso in fase acuta, isodenso in fase subacuta (quando può sfuggire e rivelarsi solo per l’effetto massa) e ipodenso in fase cronica. L’emorragia subaracnoidea riempie di iperdensità le cisterne e i solchi, e la sua distribuzione orienta sulla sede dell’aneurisma; la sensibilità della TC è massima nelle prime ore e decresce nei giorni successivi, per cui una TC negativa tardiva non esclude la diagnosi e va completata con la puntura lombare. L’emorragia intraparenchimale ipertensiva predilige i gangli della base, il talamo, il ponte e il cervelletto, mentre le sedi lobari fanno pensare ad angiopatia amiloide, malformazioni vascolari o tumori sanguinanti.

Il secondo gruppo è l’ischemia. Nelle prime ore la TC è spesso normale; i segni precoci sono la perdita della differenziazione grigio-bianca, la cancellazione del nucleo lenticolare, la perdita del nastro insulare, la cancellazione dei solchi e il segno dell’arteria cerebrale media iperdensa, espressione del trombo endoluminale. Dopo 12-24 ore compare l’ipodensità ben definita nel territorio vascolare colpito, con edema citotossico che raggiunge il massimo fra terza e quinta giornata; la trasformazione emorragica si presenta come iperdensità all’interno dell’area ischemica.

Il terzo gruppo comprende le lesioni occupanti spazio. I tumori primitivi e le metastasi si presentano con effetto massa, edema vasogenico digitiforme della sostanza bianca e impregnazione contrastografica variabile, anulare nelle lesioni necrotiche; l’ascesso cerebrale mostra un anello sottile e regolare con centro ipodenso. Le meningiti possono essere del tutto silenti alla TC, che si esegue essenzialmente per escludere controindicazioni alla puntura lombare. Nel trauma si ricercano inoltre le contusioni corticali (aree miste iperdense e ipodense, tipicamente frontobasali e temporali), il danno assonale diffuso (piccole emorragie petecchiali alla giunzione grigio-bianca e nel corpo calloso, spesso sottostimate dalla TC) e le fratture con affondamento o coinvolgimento della base.

Limiti, controindicazioni ed errori di lettura

La tc encefalo ha una sensibilità limitata per l’ischemia nelle prime ore, per le lesioni della fossa posteriore e del tronco, per il danno assonale diffuso, per le piccole lesioni demielinizzanti e per l’encefalite; in tutti questi casi la risonanza magnetica è superiore. L’esame comporta una dose di radiazioni non trascurabile, che impone di rispettare i criteri di appropriatezza soprattutto nel bambino, ma non ha controindicazioni assolute quando l’indicazione è un’urgenza. Il mezzo di contrasto iodato richiede attenzione in caso di allergia nota, insufficienza renale, terapia con metformina e ipertiroidismo non controllato, e va usato in gravidanza solo se indispensabile.

Gli errori di lettura più comuni sono la mancata visione della finestra per l’osso, il mancato riconoscimento dell’ematoma subdurale isodenso in fase subacuta, la sottostima di una sottile emorragia subaracnoidea nei solchi della convessità, la confusione fra artefatto di fossa posteriore e lesione, e l’interruzione della lettura dopo la prima anomalia trovata. Nel paziente con trauma e anticoagulanti una TC negativa iniziale non esclude un sanguinamento tardivo, e la sorveglianza clinica resta indispensabile.

Come cade la tc encefalo al concorso

Al concorso SSM la TC del cranio è quasi sempre incorporata in un caso clinico e le forme di domanda sono ricorrenti.

Caso con reperto descritto: raccolta iperdensa biconvessa dopo trauma con intervallo lucido, oppure iperdensità nelle cisterne della base in paziente con cefalea a colpo di tuono; si chiede la diagnosi.
Densità e tempo: quale aspetto ha un ematoma subdurale a tre settimane, quando l’ischemia diventa visibile, perché un’emorragia subaracnoidea di cinque giorni può risultare negativa.
Scelta dell’esame: quale indagine eseguire per prima in un sospetto ictus, quando la TC è necessaria prima di una puntura lombare, quando preferire la risonanza.
Anatomia radiologica: quale compartimento viene attraversato da una raccolta che supera le suture ma non la falce, quale vaso è responsabile dell’ematoma epidurale temporale.
Segni precoci e complicanze: segno dell’arteria cerebrale media iperdensa, shift della linea mediana e soglie per la chirurgia, ernie cerebrali e loro conseguenze cliniche.

Per allenarsi conviene affrontare i quesiti reali degli anni scorsi, raccolti nella sezione su concorso ssm prove degli anni precedenti, e ripassare in parallelo le pagine di neurologia più collegate, come quella sull’emorragia subaracnoidea. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia accompagnano ogni quesito con la spiegazione del reperto e del ragionamento che porta a scartare le alternative.

In sintesi

La tc encefalo è l’esame di prima linea in ogni urgenza neurologica perché è veloce, disponibile e sensibile per il sangue, l’effetto massa e le fratture. Va letta con uno schema fisso (sangue, cisterne, cervello, ventricoli, osso), con tutte le finestre e con il confronto dei precedenti, ricordando che è poco sensibile per l’ischemia precoce, la fossa posteriore e le lesioni sottili, dove la risonanza è superiore. Per il concorso è essenziale saper riconoscere dalla descrizione la forma e la densità delle raccolte emorragiche, i segni precoci di ischemia, i criteri di scelta fra TC e altre indagini e le principali trappole di lettura.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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