Rx addome diretto: lettura e reperti per il concorso SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

L’rx addome diretto è uno degli esami più antichi della radiologia e, nonostante l’avvento dell’ecografia e della TC, conserva un ruolo preciso nell’urgenza addominale: cercare aria libera, livelli idroaerei e distensione delle anse, e controllare la posizione di dispositivi e corpi estranei. È rapido, economico, disponibile ovunque e comporta una dose di radiazioni modesta, ma ha una sensibilità limitata che va conosciuta bene per non chiedergli ciò che non può dare. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM è un argomento che compare nei quesiti di chirurgia, gastroenterologia e medicina d’urgenza, quasi sempre nella forma “quale reperto” o “quale esame di prima scelta”. Questo articolo presenta che cos’è l’esame, come si esegue, come si legge passo per passo, quali sono i reperti normali e patologici, i limiti e le forme tipiche di domanda.

Che cos’è l’rx addome diretto

L’rx addome diretto, detto anche radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto o “in bianco”, è un radiogramma convenzionale dell’addome ottenuto senza somministrare contrasto per via orale, rettale o endovenosa. Come ogni radiografia si basa sull’attenuazione differenziale del fascio di raggi X: l’aria del lume intestinale è nera, il grasso è grigio scuro, gli organi parenchimatosi e i liquidi sono grigi e le calcificazioni e l’osso sono bianchi. L’addome, a differenza del torace, ha un contrasto naturale scarso, perché fegato, milza, reni, anse piene di liquido e muscoli hanno densità simili; è l’aria intestinale e il grasso peritoneale e retroperitoneale a disegnare i profili degli organi, e questo spiega perché l’esame è informativo soprattutto nelle patologie in cui l’aria si sposta dove non dovrebbe essere o si accumula in modo anomalo.

Le indicazioni oggi accettate sono il sospetto di occlusione intestinale, il sospetto di perforazione di viscere cavo (dove però la radiografia del torace in ortostatismo è più sensibile per l’aria libera sottodiaframmatica), il controllo di sondini, cateteri e stent, la ricerca di corpi estranei radiopachi ingeriti o inseriti, il sospetto di colite fulminante e megacolon tossico, il monitoraggio della distensione nell’ileo paralitico e alcune valutazioni di calcolosi urinaria, anche se per quest’ultima la TC senza contrasto è oggi l’esame di riferimento. Nel dolore addominale acuto non specifico il rendimento è basso e l’ecografia o la TC sono di regola preferibili, come si ricava dal percorso diagnostico descritto nella pagina su dolore addominale acuto.

Come si esegue: proiezioni e decubiti

La proiezione base è l’antero-posteriore in decubito supino, che include dal diaframma alla sinfisi pubica e mostra la distribuzione del gas, le ombre degli organi, le calcificazioni e lo scheletro. Per la ricerca dei livelli idroaerei e dell’aria libera serve una proiezione con raggio orizzontale, cioè con il fascio parallelo al pavimento: in ortostatismo, quando il paziente può stare in piedi, oppure in decubito laterale sinistro (paziente sul fianco sinistro, fascio orizzontale) quando non può alzarsi, perché in questa posizione l’aria libera si raccoglie fra il fegato e la parete e non viene confusa con la bolla gastrica. I livelli idroaerei si formano solo con il raggio orizzontale, per cui una radiografia supina non li può mostrare, ed è un dettaglio che i quesiti sfruttano spesso.

La radiografia del torace in ortostatismo, che include le cupole diaframmatiche, è considerata la proiezione più sensibile per l’aria libera sottodiaframmatica, capace di rilevare anche pochi millilitri di gas quando il paziente è rimasto in posizione eretta per alcuni minuti prima dell’esame. I criteri tecnici da verificare sono l’inclusione dell’intero addome, la centratura, la penetrazione sufficiente a vedere i processi trasversi delle vertebre lombari attraverso le ombre viscerali e l’assenza di movimento.

Lettura sistematica: lo schema passo per passo

Poiché il contrasto naturale è scarso, la lettura dell’addome diretto richiede uno schema ancora più rigido di quella del torace. Un percorso pratico è il seguente.

Tecnica e proiezione: supino, ortostatismo o decubito laterale; completezza; penetrazione.
Gas intraluminale: quantità e distribuzione dell’aria nello stomaco, nel tenue e nel colon; calibro delle anse (tenue oltre 3 cm, colon oltre 6 cm, cieco oltre 9 cm sono le soglie classiche di distensione); riconoscimento del tenue (valvole conniventi che attraversano tutto il lume, sede centrale) rispetto al colon (haustra che non attraversano tutto il lume, sede periferica, contenuto fecale).
Gas extraluminale: aria libera sottodiaframmatica, aria che disegna entrambi i versanti della parete intestinale (segno di Rigler), aria che delinea il legamento falciforme, aria nella parete intestinale (pneumatosi), nei dotti biliari (aerobilia), nella vena porta, nel retroperitoneo, in raccolte ascessuali.
Organi parenchimatosi e linee: ombre di fegato, milza, reni, vescica; linee del muscolo psoas e della parete addominale, la cui cancellazione può indicare liquido o processi retroperitoneali, con tutti i limiti di questo segno.
Calcificazioni: calcoli renali e ureteriali lungo il decorso delle vie urinarie, calcoli biliari (radiopachi solo in una minoranza), calcificazioni pancreatiche, appendicoliti, fleboliti pelvici, calcificazioni aortiche e aneurismatiche, linfonodi calcifici, calcificazioni di masse.
Ossa: colonna lombare, bacino, anche, coste inferiori: fratture, lesioni litiche o addensanti, sacroileiti.
Dispositivi e corpi estranei: sondino nasogastrico (la punta deve essere nello stomaco), cateteri, stent ureterali e biliari, clip chirurgiche, dispositivi intrauterini, corpi estranei radiopachi.
Basi polmonari: se incluse, cercare versamento e addensamenti che possono spiegare un dolore addominale riferito.

Reperti normali

Nell’adulto sano lo stomaco contiene una bolla d’aria in ipocondrio sinistro, il tenue contiene poco gas e il colon contiene gas e feci in quantità variabile, con maggiore rappresentazione nel retto e nel sigma. Le anse del tenue non superano i 3 cm di calibro e il colon i 6 cm. Non c’è aria fuori dal lume. Le ombre del fegato, della milza e dei reni sono visibili grazie al grasso che le circonda, e le linee dello psoas sono simmetriche. Le calcificazioni innocenti più comuni sono i fleboliti pelvici, piccole calcificazioni rotondeggianti con centro radiotrasparente nella pelvi che vanno distinte dai calcoli ureteriali distali, le calcificazioni delle cartilagini costali, quelle dei linfonodi mesenterici e quelle dell’aorta nell’anziano. Il bambino ha fisiologicamente più gas intestinale dell’adulto, e nel paziente allettato o in terapia con oppioidi una modesta distensione senza livelli è frequente e non deve essere sovrainterpretata.

Reperti patologici principali e quadri tipici

L’occlusione del tenue mostra anse centrali dilatate con valvole conniventi evidenti, livelli idroaerei multipli a diversa altezza nella proiezione con raggio orizzontale e scarso o assente gas nel colon; la disposizione a “gradini” dei livelli e il “collo di perle” (piccole bolle intrappolate fra le valvole) sono segni classici. Nell’occlusione del colon le anse dilatate sono periferiche con haustra e il tenue è dilatato solo se la valvola ileocecale è incontinente; nel volvolo del sigma l’ansa dilatata a “chicco di caffè” si proietta dalla pelvi verso l’ipocondrio destro, mentre nel volvolo del cieco l’ansa si dispone in ipocondrio sinistro. La distinzione con l’ileo paralitico, in cui la distensione è diffusa e coinvolge tenue e colon senza un punto di transizione, è uno degli snodi più frequenti dei quesiti e trova approfondimento nella pagina su occlusione intestinale.

La perforazione si manifesta con aria libera sottodiaframmatica in ortostatismo, di solito sotto la cupola destra dove non c’è la bolla gastrica a confondere; in supino i segni sono più sottili: il segno di Rigler (parete intestinale visibile su entrambi i lati), il segno del legamento falciforme, la trasparenza a cupola sotto la parete anteriore (“football sign” nelle grandi quantità). La pneumatosi intestinale, con gas lineare o bolloso nella parete, e il gas nella vena porta, ramificato verso la periferia del fegato, sono segni di ischemia intestinale avanzata, mentre l’aerobilia, con gas centrale che segue i dotti biliari, si osserva dopo sfinterotomia, in presenza di fistola bilio-digestiva e nell’ileo biliare, dove alla triade si aggiungono l’occlusione del tenue e un calcolo ectopico. Nel megacolon tossico il colon trasverso supera i 6 cm con perdita delle haustra e “impronte digitali” da edema della parete. Le calcificazioni patologiche comprendono i calcoli urinari lungo l’uretere, argomento della pagina su calcolosi renale, le calcificazioni della pancreatite cronica, l’appendicolite, l’aneurisma dell’aorta con parete calcifica e le calcificazioni dei tumori. I corpi estranei radiopachi (monete, batterie a bottone, magneti, ossa) si localizzano e si seguono nel tempo, e le batterie a bottone in esofago rappresentano un’urgenza.

Limiti, controindicazioni ed errori di lettura

Il limite principale dell’rx addome diretto è la scarsa sensibilità: non vede le occlusioni iniziali o a anse piene di liquido, non identifica la causa dell’occlusione, non mostra la maggior parte dei calcoli biliari, non caratterizza gli organi parenchimatosi, non rileva piccole quantità di aria libera nella proiezione supina e non distingue in modo affidabile l’ischemia intestinale nelle fasi precoci. Un esame normale non esclude patologia chirurgica. Non esistono controindicazioni assolute; in gravidanza va eseguito solo se giustificato, con ecografia come alternativa quando possibile, e nel bambino va limitato alle indicazioni precise.

Gli errori più comuni sono cercare livelli idroaerei in una proiezione supina; scambiare la bolla gastrica o l’interposizione del colon fra fegato e diaframma (sindrome di Chilaiditi) per aria libera; confondere i fleboliti con calcoli ureterali; interpretare come occlusione la distensione dell’ileo paralitico o quella del paziente allettato; non seguire il decorso dell’uretere fino alla giunzione vescicale; trascurare le basi polmonari e le ossa; non confrontare con esami precedenti nel monitoraggio della distensione.

Come cade l’rx addome diretto al concorso

Nel concorso SSM la radiografia diretta dell’addome ricorre in forme molto stabili, spesso in coppia con un caso di chirurgia d’urgenza.

Reperto e diagnosi: “livelli idroaerei multipli con anse centrali dilatate e assenza di gas nel colon”, “ansa dilatata a chicco di caffè”, “aria che delinea entrambi i versanti della parete”; si chiede il quadro più probabile.
Proiezione giusta: quale proiezione mostra i livelli idroaerei, quale è la più sensibile per l’aria libera, che cosa fare nel paziente che non può stare in piedi.
Tenue contro colon: come si distinguono le anse dilatate, quali soglie di calibro si usano, che cosa significa la dilatazione del tenue nell’occlusione del colon.
Esame di prima scelta: quando la radiografia diretta è adeguata e quando la TC con contrasto è preferibile (sospetta ischemia, ricerca della causa dell’occlusione, paziente con dolore e febbre).
Segni eponimi e triadi: segno di Rigler, triade dell’ileo biliare, criteri radiologici del megacolon tossico.

Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi quesiti con la spiegazione dettagliata del reperto e del motivo per cui le alternative sono errate, e consentono di misurare in condizioni realistiche la propria preparazione sull’imaging dell’addome.

In sintesi

L’rx addome diretto è un esame di primo livello con indicazioni ormai circoscritte: occlusione, perforazione, corpi estranei, dispositivi, megacolon e monitoraggio della distensione. La sua forza sta nel mostrare dove si trova l’aria e come sono disposte le anse; la sua debolezza è la scarsa sensibilità per tutto il resto. Va letto con uno schema rigido (gas intraluminale, gas extraluminale, organi e linee, calcificazioni, ossa, dispositivi, basi polmonari), ricordando che i livelli si vedono solo con il raggio orizzontale e che un esame normale non esclude la chirurgia. Per il concorso vanno padroneggiati i quadri tipici dell’occlusione del tenue e del colon, del volvolo, della perforazione e dell’ileo biliare, con le proiezioni e i segni che li rendono riconoscibili.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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