Concorso SSM

Elettroencefalogramma: ritmi, pattern e lettura per la SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

L’elettroencefalogramma (EEG) è la registrazione dell’attività elettrica spontanea della corteccia cerebrale attraverso elettrodi posti sul cuoio capelluto, e resta l’esame di riferimento per lo studio dell’epilessia, per la valutazione delle encefalopatie e dei disturbi dello stato di coscienza e per la conferma della morte cerebrale. A differenza della TC e della risonanza, che mostrano la struttura del cervello, l’EEG ne descrive la funzione in tempo reale, con una risoluzione temporale che nessuna altra metodica possiede. Al concorso SSM l’elettroencefalogramma compare nelle domande di neurologia sui ritmi normali, sulle alterazioni epilettiformi caratteristiche di alcune sindromi, sui quadri tipici delle encefalopatie e sulle indicazioni corrette dell’esame. Questo articolo li ripercorre con l’ordine del manuale.

Che cos’è l’elettroencefalogramma

L’elettroencefalogramma è il tracciato che rappresenta, nel tempo, le differenze di potenziale registrate fra coppie di elettrodi posizionati sullo scalpo secondo il sistema internazionale 10-20, che distribuisce gli elettrodi a distanze proporzionali alle dimensioni del cranio e li identifica con una lettera per la regione (Fp frontopolare, F frontale, C centrale, P parietale, O occipitale, T temporale) e un numero dispari per l’emisfero sinistro, pari per il destro, con la lettera z per la linea mediana. Il segnale, dell’ordine dei microvolt, viene amplificato e presentato secondo montaggi bipolari o referenziali. La registrazione standard dura circa 20-30 minuti e comprende le prove di attivazione: apertura e chiusura degli occhi, iperventilazione e stimolazione luminosa intermittente. Quando l’EEG di base è normale ma il sospetto clinico è forte, si ricorre all’EEG dopo privazione di sonno, alle registrazioni prolungate e al video-EEG, che associa il tracciato alla ripresa video del paziente.

Basi fisiologiche: da dove nasce il segnale

Il segnale EEG non è costituito dai potenziali d’azione dei neuroni, troppo brevi e asincroni, ma dalla somma dei potenziali postsinaptici eccitatori e inibitori generati nei dendriti apicali dei neuroni piramidali della corteccia, orientati perpendicolarmente alla superficie. Quando migliaia di neuroni disposti in parallelo ricevono input sincroni si crea un dipolo abbastanza ampio da essere rilevato attraverso le meningi, il cranio e il cuoio capelluto, che attenuano e sfumano il segnale. La sincronizzazione è regolata dai circuiti talamo-corticali: il talamo funziona da generatore di ritmo e la sua interazione con la corteccia produce le oscillazioni caratteristiche della veglia rilassata e del sonno. Per questo le lesioni sottocorticali e le alterazioni metaboliche diffuse, che interferiscono con questi circuiti, producono rallentamenti generalizzati del tracciato, mentre una lesione corticale focale produce un’alterazione localizzata.

Come si esegue e come si legge passo per passo

La lettura dell’EEG segue una sequenza ordinata, e la prima domanda è sempre quale sia lo stato del paziente durante la registrazione: veglia, sonnolenza, sonno, sedazione. Senza questa informazione molti reperti fisiologici del sonno verrebbero scambiati per anomalie.

1. Verifica tecnica: montaggio, impedenze, artefatti da movimento oculare, muscolari, da ECG e da rete elettrica.
2. Ritmo di fondo: frequenza dominante nelle regioni posteriori a occhi chiusi, sua simmetria e reattività all’apertura degli occhi.
3. Organizzazione e simmetria fra i due emisferi, con attenzione alle asimmetrie di ampiezza o di frequenza.
4. Ricerca di attività lenta, focale o generalizzata, continua o intermittente.
5. Ricerca di anomalie epilettiformi: punte, punte-onda, polipunte, onde aguzze, loro localizzazione e distribuzione.
6. Risposta alle prove di attivazione: iperventilazione e stimolazione luminosa intermittente.
7. Eventuali figure del sonno e loro normalità.
8. Correlazione con la clinica e con gli eventi annotati dal tecnico.

La descrizione delle onde si basa su frequenza (in Hz), ampiezza (in microvolt), morfologia, distribuzione e reattività. L’esame va sempre interpretato nel contesto clinico e in relazione alle immagini, per esempio una risonanza magnetica dell’encefalo, perché la stessa alterazione EEG può avere cause diverse.

Ritmi normali nella veglia e nel sonno

Nell’adulto sveglio e rilassato a occhi chiusi il ritmo dominante è l’alfa, con frequenza fra 8 e 13 Hz, massimo nelle regioni posteriori (occipitali e parietali), simmetrico e che si attenua o scompare con l’apertura degli occhi: questa reattività è un segno di normalità. Il ritmo beta, oltre 13 Hz, prevale nelle regioni frontali, si accentua con la concentrazione e con le benzodiazepine. Il ritmo theta, da 4 a 7 Hz, è normale nei bambini e nella sonnolenza dell’adulto, ma anormale nella veglia adulta se abbondante. Il ritmo delta, sotto 4 Hz, è fisiologico nel sonno profondo e nei lattanti, patologico nell’adulto sveglio. Il ritmo mu, di frequenza simile all’alfa ma di sede centrale, si attenua con il movimento dell’arto controlaterale.

Il sonno ha figure proprie: le onde al vertice e i complessi K, i fusi del sonno a 12-14 Hz nella fase N2, l’attività delta abbondante nella fase N3 e un tracciato desincronizzato a basso voltaggio, simile alla veglia, nel sonno REM, accompagnato da movimenti oculari rapidi e atonia muscolare. Nel bambino la frequenza del ritmo di fondo aumenta con l’età e raggiunge gli 8 Hz intorno ai tre anni; l’iperventilazione produce fisiologicamente un rallentamento generalizzato, molto marcato nei bambini, che non va interpretato come patologia.

Alterazioni principali e quadri tipici

Le anomalie epilettiformi sono punte (durata inferiore a 70 ms), onde aguzze (70-200 ms) e complessi punta-onda, e la loro presenza fra una crisi e l’altra supporta la diagnosi di epilessia. Alcuni pattern sono caratteristici di sindromi specifiche: le punte-onda generalizzate a 3 Hz, simmetriche, che iniziano e finiscono bruscamente e sono attivate dall’iperventilazione, sono la firma delle assenze tipiche dell’infanzia; le punte-onda lente a meno di 2,5 Hz caratterizzano la sindrome di Lennox-Gastaut; le polipunte-onda generalizzate a 4-6 Hz con fotosensibilità si osservano nell’epilessia mioclonica giovanile; l’ipsaritmia, un tracciato caotico ad alto voltaggio con punte multifocali, è tipica degli spasmi infantili; le punte centro-temporali attivate dal sonno definiscono l’epilessia benigna dell’infanzia con punte rolandiche; le anomalie temporali anteriori orientano verso l’epilessia del lobo temporale. Nello stato epilettico non convulsivo l’EEG è l’unico modo per fare diagnosi in un paziente confuso o comatoso senza manifestazioni motorie.

Le alterazioni non epilettiformi sono altrettanto rilevanti. Il rallentamento generalizzato del ritmo di fondo è il segno delle encefalopatie diffuse, metaboliche, tossiche o degenerative; nell’encefalopatia epatica e in altre encefalopatie metaboliche compaiono le onde trifasiche, che tuttavia non sono specifiche. Il rallentamento focale, in particolare l’attività delta polimorfa continua, indica una lesione strutturale sottostante, come un tumore, un ictus o un ascesso. Nell’encefalite erpetica sono tipiche le scariche periodiche lateralizzate sulle regioni temporali; nella malattia di Creutzfeldt-Jakob i complessi periodici trifasici generalizzati a circa 1 Hz; nella panencefalite sclerosante subacuta i complessi periodici a lunghi intervalli. Il pattern di burst-suppression indica una grave depressione corticale, da anestesia profonda, ipotermia o encefalopatia anossica, e il silenzio elettrico cerebrale, in condizioni tecniche rigorose e in assenza di farmaci depressori e di ipotermia, è uno degli elementi nell’accertamento della morte cerebrale secondo la normativa vigente.

Trappole e diagnosi differenziale

La prima trappola è credere che un EEG normale escluda l’epilessia: un singolo tracciato interictale è normale in una quota consistente di pazienti epilettici, e la resa aumenta con la privazione di sonno, con le registrazioni ripetute e con il video-EEG prolungato. La seconda è l’opposto: anomalie epilettiformi si trovano in una piccola percentuale di soggetti sani, e la diagnosi di epilessia resta clinica. La terza è scambiare per anomalie alcune varianti benigne, come le onde lambda, i transitori epilettiformi benigni del sonno, il ritmo mu o le onde positive occipitali del sonno, e gli artefatti da movimento oculare, da elettrodo o da ECG.

Nella diagnosi differenziale delle perdite di coscienza l’EEG aiuta a distinguere le crisi epilettiche dalla sincope, in cui il tracciato mostra un rallentamento progressivo con eventuale appiattimento durante l’ipoperfusione, senza scariche epilettiformi, e dalle crisi psicogene non epilettiche, in cui il video-EEG registra l’evento con un tracciato normale. Nel coma l’EEG distingue le encefalopatie diffuse dallo stato epilettico non convulsivo e fornisce elementi prognostici dopo arresto cardiaco, dove burst-suppression e assenza di reattività sono segni sfavorevoli.

Come cade l’elettroencefalogramma al concorso

L’elettroencefalogramma è oggetto di quesiti che richiedono l’associazione fra un pattern e una sindrome, oppure la conoscenza dei ritmi fisiologici. Le forme più frequenti sono queste.

• Il pattern patognomonico: “Bambina di sei anni con episodi di sospensione della coscienza di pochi secondi: quale reperto EEG è atteso?” con la risposta delle punte-onda a 3 Hz generalizzate.
• Il ritmo normale: frequenza e sede del ritmo alfa, e il suo comportamento all’apertura degli occhi.
• Il quadro dell’encefalite o della malattia prionica: scariche periodiche lateralizzate temporali nell’encefalite erpetica, complessi periodici generalizzati nella Creutzfeldt-Jakob.
• L’indicazione corretta: paziente confuso senza causa evidente in cui sospettare uno stato epilettico non convulsivo, oppure il ruolo dell’EEG nella diagnosi di morte cerebrale.
• Il limite dell’esame: quale affermazione sul valore di un EEG normale in un paziente con sospetta epilessia è corretta.

Per allenarsi a questo genere di associazioni, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono quesiti di neurologia con la spiegazione dei pattern e dei ragionamenti differenziali, in linea con le domande della prova.

In sintesi

L’elettroencefalogramma registra dallo scalpo la somma dei potenziali postsinaptici corticali sincronizzati dai circuiti talamo-corticali. Nella veglia rilassata dell’adulto domina il ritmo alfa posteriore a 8-13 Hz, reattivo all’apertura degli occhi; theta e delta sono fisiologici nel sonno e nell’infanzia, patologici nella veglia adulta. Le anomalie epilettiformi (punte, punte-onda) supportano la diagnosi di epilessia e alcuni pattern sono caratteristici: punte-onda a 3 Hz nelle assenze, ipsaritmia negli spasmi infantili, punte rolandiche nell’epilessia benigna dell’infanzia. Il rallentamento generalizzato indica un’encefalopatia diffusa, quello focale una lesione strutturale, i complessi periodici l’encefalite erpetica o la malattia prionica. Un EEG normale non esclude l’epilessia e la diagnosi resta clinica: conoscere ritmi, pattern e limiti è ciò che consente di rispondere con sicurezza al concorso.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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