Concorso SSM

Blocco atrioventricolare completo: ECG, cause e terapia

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

Il blocco atrioventricolare completo, o blocco AV di terzo grado, è la forma più grave dei disturbi della conduzione fra atri e ventricoli: nessun impulso atriale raggiunge i ventricoli, che sopravvivono grazie a un ritmo di scappamento più lento generato a valle del blocco. È un’emergenza potenziale, perché il ritmo di scappamento può essere insufficiente o venire meno, e rappresenta la principale indicazione all’impianto di un pacemaker definitivo. Al concorso SSM il blocco atrioventricolare completo compare sia come tracciato da riconoscere, con la classica dissociazione fra onde P e complessi QRS, sia come caso clinico con sincope, bradicardia e domande su cause, terapia acuta e indicazione al pacemaker. In questo articolo lo affrontiamo con l’ordine del manuale.

Che cos’è il blocco atrioventricolare completo

Il blocco atrioventricolare completo è l’interruzione totale della conduzione fra atri e ventricoli. Gli atri continuano a essere attivati dal nodo del seno (o da un altro ritmo atriale, come la fibrillazione atriale), ma nessuno di questi impulsi viene trasmesso ai ventricoli. Questi ultimi sono depolarizzati da un segnapassi sussidiario, situato nel nodo AV o nel fascio di His (ritmo giunzionale, con QRS stretto e frequenza intorno a 40-60 battiti al minuto) oppure nelle branche o nel sistema di Purkinje (ritmo idioventricolare, con QRS largo e frequenza spesso inferiore a 40). Atri e ventricoli battono così in modo del tutto indipendente: è la dissociazione atrio-ventricolare completa, con frequenza atriale maggiore di quella ventricolare.

Il blocco di terzo grado si colloca al vertice della classificazione dei blocchi atrioventricolari: nel primo grado tutti gli impulsi passano ma con ritardo (PR superiore a 0,20 s); nel secondo grado alcuni impulsi vengono bloccati (Mobitz 1 con allungamento progressivo del PR, Mobitz 2 con PR costante e P bloccate improvvise); nel terzo grado nessun impulso passa.

Basi fisiologiche e sede del blocco

Il sistema di conduzione atrio-ventricolare comprende il nodo AV, il fascio di His e le branche. Il nodo AV ha una conduzione lenta, dipendente dai canali del calcio, ed è riccamente innervato dal sistema autonomo: per questo i blocchi a livello nodale sono spesso funzionali, reversibili, sensibili all’atropina e all’aumento del tono simpatico. Il sistema His-Purkinje ha una conduzione rapida, dipendente dai canali del sodio, ed è poco influenzato dal tono vagale: i blocchi a questo livello sono in genere strutturali, stabili o progressivi, e non rispondono all’atropina.

Questa distinzione anatomica ha conseguenze pratiche. Un blocco atrioventricolare completo sopra-hisiano genera un ritmo di scappamento giunzionale relativamente affidabile, con QRS stretto e frequenza accettabile; un blocco sotto-hisiano lascia i ventricoli nelle mani di un segnapassi idioventricolare instabile, con QRS largo e frequenza bassa, molto più esposto alla asistolia e alle aritmie ventricolari da bradicardia, come le torsioni di punta favorite dal prolungamento del QT.

Come si riconosce all’ECG passo per passo

Il riconoscimento richiede un tracciato sufficientemente lungo, e per questo una striscia di ritmo in II o V1 è preziosa. La sequenza da seguire si inserisce nel metodo generale su come leggere un ECG.

1. Identificare le onde P e misurare la frequenza atriale, che è regolare e in genere normale o aumentata.
2. Identificare i complessi QRS e misurare la frequenza ventricolare, che è regolare e più bassa di quella atriale.
3. Verificare che l’intervallo PR sia variabile in modo casuale, senza alcun rapporto fisso fra P e QRS: le P “camminano” attraverso i QRS, cadendo prima, dentro o dopo di essi.
4. Valutare la larghezza del QRS: stretto per scappamento giunzionale, largo per scappamento ventricolare.
5. Controllare che nessuna P conduca: la regolarità assoluta dei QRS è la prova che nessun impulso atriale li ha anticipati.

Nel blocco atrioventricolare completo la frequenza atriale è più alta di quella ventricolare, e questo lo distingue dalla dissociazione AV per interferenza, in cui il ritmo ventricolare (giunzionale accelerato o ventricolare) è più rapido di quello sinusale e la conduzione è in realtà conservata. Se il ritmo atriale è la fibrillazione atriale, il segno del blocco completo è un ritmo ventricolare lento e perfettamente regolare, in netto contrasto con l’irregolarità attesa: il quadro classico dell’intossicazione digitalica.

Reperti tipici e valori di riferimento

Gli elementi caratteristici sono riassunti nella tabella. Il ritmo di scappamento giunzionale ha di solito una frequenza fra 40 e 60 battiti al minuto e QRS stretto (a meno di un blocco di branca preesistente); il ritmo idioventricolare ha frequenza fra 20 e 40 e QRS largo. La frequenza atriale è indipendente e può aumentare con lo sforzo, la febbre o la compensazione simpatica, senza che i ventricoli la seguano. All’auscultazione si può percepire una variazione dell’intensità del primo tono e, al polso venoso giugulare, onde “a” cannone intermittenti, quando l’atrio si contrae contro la tricuspide chiusa.

Cause principali e quadri clinici

Nell’adulto la causa più frequente è la degenerazione fibrotica idiopatica del sistema di conduzione legata all’età (malattie di Lev e di Lenègre). Segue la cardiopatia ischemica: nell’infarto inferiore il blocco è di solito nodale, transitorio e a QRS stretto, per ischemia del nodo AV irrorato dalla coronaria destra e per riflesso vagale; nell’infarto anteriore esteso il blocco è infra-hisiano, a QRS largo, espressione di necrosi settale estesa e di prognosi grave. Le cause farmacologiche sono frequenti e reversibili: beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici, digossina, amiodarone e altri antiaritmici, specie in associazione o in presenza di insufficienza renale.

Fra le altre cause vanno ricordate l’iperkaliemia, le malattie infiltrative (sarcoidosi, amiloidosi), le infezioni (malattia di Lyme, endocardite con ascesso dell’anello aortico, miocardite, malattia di Chagas), le malattie neuromuscolari (distrofie miotoniche), le complicanze della chirurgia cardiaca e dell’impianto valvolare aortico transcatetere, l’ipotiroidismo grave e il blocco AV congenito, legato nella maggior parte dei casi agli anticorpi materni anti-Ro/SSA nel lupus. Clinicamente il paziente può essere asintomatico se il ritmo di scappamento è adeguato, oppure presentare astenia, dispnea da sforzo, scompenso cardiaco, vertigini, presincope e sincope: la perdita di coscienza improvvisa da bradiaritmia è nota come crisi di Morgagni-Adams-Stokes.

Terapia: dall’emergenza al pacemaker

Nel paziente instabile (ipotensione, alterazione dello stato di coscienza, dolore toracico ischemico, scompenso acuto) la prima misura è l’atropina endovena, efficace nei blocchi nodali e poco o nulla in quelli infra-hisiani, dove può addirittura peggiorare il rapporto di conduzione aumentando la frequenza atriale. Se l’atropina non funziona, si passa alla stimolazione transcutanea con il defibrillatore-pacemaker esterno, con sedazione, oppure a farmaci cronotropi come dopamina o adrenalina in infusione, in attesa della stimolazione transvenosa temporanea. Le cause reversibili vanno corrette: sospensione dei farmaci bradicardizzanti, trattamento dell’iperkaliemia, riperfusione nell’infarto, antibiotici nella malattia di Lyme.

Il pacemaker definitivo è indicato nel blocco atrioventricolare completo sintomatico, e anche in quello asintomatico quando la sede è infra-hisiana, il ritmo di scappamento è lento o largo, sono presenti pause prolungate, o la causa non è reversibile. Nel blocco secondario a infarto inferiore si attende alcuni giorni la possibile risoluzione spontanea prima di decidere. La modalità di stimolazione in genere è bicamerale, per preservare la sincronia atrio-ventricolare, con le opzioni di stimolazione fisiologica del sistema di conduzione nei casi selezionati.

Trappole e diagnosi differenziale

Il primo errore è confondere il blocco completo con il blocco di secondo grado avanzato (2:1 o 3:1), in cui alcune P conducono ancora: nel blocco 2:1 il PR delle P condotte è costante e i QRS hanno un rapporto fisso con le P, mentre nel blocco completo il PR è casuale e i QRS sono indipendenti. Il secondo errore è scambiare la dissociazione AV isoritmica, in cui i ritmi atriale e ventricolare hanno frequenze simili e le P sembrano precedere i QRS con un PR quasi costante, per una conduzione normale; una striscia lunga mostra il lento scivolare delle P.

Il terzo è dimenticare che una fibrillazione atriale con ritmo ventricolare lento e regolare è un blocco completo, non un “buon controllo della frequenza”. Il quarto è attribuire un blocco a una causa degenerativa senza aver escluso i farmaci, il potassio e la malattia di Lyme nel paziente giovane con esposizione a zecche. Infine, nel blocco AV congenito il quadro può restare silente per anni e manifestarsi con una sincope o una morte improvvisa in età giovanile, motivo per cui la sorveglianza è obbligata anche nei bambini asintomatici.

Come cade il blocco atrioventricolare completo al concorso

Il blocco atrioventricolare completo è un argomento ricorrente perché unisce lettura dell’ECG, farmacologia, cardiologia ischemica e gestione dell’emergenza. Le domande tipiche sono le seguenti.

• Il riconoscimento: descrizione di P regolari a 80 al minuto e QRS regolari a 38 al minuto senza rapporto fisso, con la richiesta di identificare il tipo di blocco e la sede probabile in base alla larghezza del QRS.
• La differenziale fra i gradi di blocco: quale tra Mobitz 1, Mobitz 2, blocco 2:1 e blocco completo è descritto, oppure quale di questi ha la prognosi peggiore e l’indicazione più solida al pacemaker.
• La correlazione con l’infarto: in quale sede di infarto il blocco completo è nodale e spesso transitorio (inferiore) e in quale è infra-hisiano e grave (anteriore).
• La terapia acuta: primo farmaco nel paziente instabile (atropina), suo limite nei blocchi infra-hisiani, e ruolo della stimolazione transcutanea.
• La causa farmacologica o congenita: quale associazione di farmaci può precipitare il blocco, oppure quali anticorpi materni sono implicati nel blocco AV congenito.

Esercitarsi con quesiti commentati aiuta a fissare i criteri: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono casi di bradiaritmia con la spiegazione del ragionamento diagnostico e terapeutico, e per un ripasso completo delle bradicardie è utile anche la scheda sull’intervallo PR.

In sintesi

Il blocco atrioventricolare completo è l’assenza totale di conduzione fra atri e ventricoli, con dissociazione AV, frequenza atriale maggiore di quella ventricolare, PR casuale e ritmo di scappamento giunzionale (QRS stretto, 40-60 bpm) o ventricolare (QRS largo, 20-40 bpm). Le cause principali sono la fibrosi degenerativa, l’infarto (nodale e transitorio nell’inferiore, infra-hisiano e grave nell’anteriore), i farmaci bradicardizzanti, l’iperkaliemia, le malattie infiltrative e infettive e la forma congenita da anticorpi anti-Ro. La terapia acuta si basa su atropina, stimolazione transcutanea e farmaci cronotropi, la terapia definitiva sul pacemaker. Riconoscere la dissociazione e ragionare sulla sede del blocco è la chiave per rispondere correttamente ai quesiti del concorso.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

← Torna a tutte le notizie