Funzionalità epatica: transaminasi, bilirubina e lettura
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Gli esami di funzionalità epatica sono un pannello che quasi ogni medico richiede ogni giorno e che quasi nessuno legge fino in fondo. Il nome è in parte fuorviante: transaminasi, fosfatasi alcalina e gamma-GT non misurano la funzione del fegato ma il danno alle sue cellule e alle vie biliari, mentre la vera funzione, cioè la capacità di sintesi e di detossificazione, si legge in albumina, tempo di protrombina e bilirubina. Al concorso SSM la funzionalità epatica compare nei casi clinici di gastroenterologia, malattie infettive, medicina interna, tossicologia e medicina di laboratorio, con domande che chiedono di distinguere un pattern citolitico da uno colestatico, di riconoscere un’epatite da un’ostruzione e di individuare l’esame successivo. Questo articolo mette in ordine i singoli parametri e il loro uso ragionato.
Che cos’è la funzionalità epatica
Con funzionalità epatica si intende, nel linguaggio di laboratorio, il pannello di esami ematici che esplora l’integrità e la capacità funzionale del fegato. Il pannello comprende tipicamente alanina aminotransferasi (ALT o GPT), aspartato aminotransferasi (AST o GOT), fosfatasi alcalina, gamma-glutamil transferasi, bilirubina totale e frazionata, albumina e tempo di protrombina espresso come INR. Questi parametri si dividono in due famiglie concettuali: gli indicatori di danno, che sono enzimi rilasciati in circolo quando gli epatociti o le cellule dei dotti biliari vengono lesi, e gli indicatori di funzione, che esprimono quanto il fegato riesce a sintetizzare proteine e a coniugare ed escretare la bilirubina.
Il fegato svolge funzioni metaboliche, sintetiche, di deposito e di detossificazione, e ha una riserva funzionale molto ampia: per questo gli indicatori di funzione si alterano tardi, quando la massa epatica compromessa è già estesa, mentre gli enzimi di danno si alterano subito, anche per lesioni limitate. Tenere distinte queste due famiglie è la chiave per non confondere un fegato “infiammato” con un fegato “insufficiente”.
Cosa misura ciascun parametro e la fisiologia sottostante
Le transaminasi catalizzano il trasferimento di gruppi amminici fra aminoacidi e chetoacidi. L’ALT è prevalentemente citoplasmatica e quasi esclusiva del fegato, per cui è l’indicatore più specifico di danno epatocellulare; l’AST è presente nel citoplasma e nei mitocondri degli epatociti ma anche nel muscolo scheletrico, nel miocardio, nel rene, nel cervello e nei globuli rossi, quindi è meno specifica. Il rapporto AST/ALT ha valore orientativo: nelle epatiti virali e nella steatosi non alcolica predomina l’ALT, nell’epatopatia alcolica e nella cirrosi avanzata predomina l’AST, sia per deficit di piridossalfosfato, cofattore necessario alla sintesi di ALT, sia per il danno mitocondriale.
La fosfatasi alcalina è un enzima di membrana presente nell’epitelio dei canalicoli biliari, ma anche nell’osso, nella placenta e nell’intestino: sale nella colestasi perché l’accumulo di acidi biliari ne induce la sintesi, e sale nelle malattie ossee ad alto turnover, nell’adolescenza e in gravidanza. La gamma-GT è un enzima delle membrane dei dotti biliari e degli epatociti, molto sensibile alla colestasi e all’induzione da alcol e farmaci: il suo ruolo principale è confermare che una fosfatasi alcalina elevata è di origine epatobiliare e non ossea. La bilirubina nasce dalla degradazione dell’eme, circola legata all’albumina in forma indiretta o non coniugata, viene captata dall’epatocita, coniugata con acido glucuronico e secreta nella bile come bilirubina diretta o coniugata. L’albumina è la principale proteina di sintesi epatica, con emivita di circa tre settimane, quindi riflette la funzione delle settimane precedenti; il tempo di protrombina dipende dai fattori della coagulazione sintetizzati dal fegato, alcuni con emivita di poche ore, ed è l’indicatore di funzione più rapido e più sensibile nell’insufficienza epatica acuta.
Quando si richiede la funzionalità epatica
Il pannello si richiede di fronte a ittero, prurito, dolore in ipocondrio destro, astenia inspiegata, ascite o edemi, sanguinamenti, segni di epatopatia cronica, storia di consumo alcolico, esposizione a farmaci potenzialmente epatotossici, fattori di rischio per epatiti virali, obesità e sindrome metabolica. Serve nel monitoraggio delle terapie epatotossiche, come statine, metotrexato, antitubercolari, antiepilettici e alcuni antifungini, nel follow-up delle epatopatie croniche e nella stadiazione della cirrosi con i punteggi che combinano bilirubina, albumina, INR e altri parametri, come descritto nella scheda sulla cirrosi epatica. È inoltre parte della valutazione preoperatoria e della sorveglianza in molte malattie sistemiche, dall’insufficienza cardiaca alla sepsi, dove il fegato subisce danno ipossico o infiammatorio.
Va ricordato che alterazioni lievi delle transaminasi in soggetti asintomatici sono frequentissime e nella maggior parte dei casi riconducibili a steatosi, alcol e farmaci; l’approccio corretto è ripetere il dosaggio, raccogliere un’anamnesi accurata ed escludere le cause più comuni prima di procedere a esami più invasivi.
Come si interpreta: pattern citolitico, colestatico e insufficienza
La prima domanda è quale pattern prevale. Nel pattern citolitico o epatocellulare le transaminasi sono elevate in modo sproporzionato rispetto alla fosfatasi alcalina: incrementi molto marcati, di decine di volte il limite superiore, sono tipici dell’epatite virale acuta, dell’epatite da farmaci e da tossici come il paracetamolo, dell’epatite ischemica e dell’ostruzione biliare acuta nelle prime ore; incrementi modesti sono tipici della steatosi, dell’epatopatia alcolica, delle epatiti croniche e della celiachia. Nel pattern colestatico la fosfatasi alcalina e la gamma-GT dominano: la colestasi intraepatica compare nella cirrosi biliare primitiva, nella colangite sclerosante, nella colestasi da farmaci e nelle infiltrazioni, quella extraepatica nella calcolosi del coledoco, nelle stenosi e nei tumori della testa del pancreas e delle vie biliari. Il pattern misto è frequente e non va forzato in una categoria.
La seconda domanda riguarda la bilirubina. L’iperbilirubinemia prevalentemente indiretta orienta verso emolisi, eritropoiesi inefficace o difetti di coniugazione come la sindrome di Gilbert, nella quale gli altri esami sono normali; l’iperbilirubinemia prevalentemente diretta indica un difetto di escrezione, cioè danno epatocellulare o colestasi, e si accompagna a bilirubinuria. La terza domanda riguarda la funzione: albumina bassa e INR allungato con transaminasi anche modeste indicano una malattia cronica avanzata; INR allungato con transaminasi altissime e bilirubina in salita rapida definiscono l’insufficienza epatica acuta, soprattutto se compare encefalopatia. Un valore “basso” di transaminasi non ha significato patologico, mentre un calo rapido delle transaminasi in un’epatite fulminante con INR che peggiora è un segnale di esaurimento della massa epatocitaria, non di guarigione.
Trappole, falsi positivi e falsi negativi
La prima trappola è l’origine extraepatica degli enzimi: un’AST elevata con ALT normale e CK elevata indica danno muscolare, non epatico, e si vede dopo sforzo intenso, traumi, convulsioni, rabdomiolisi e nelle miopatie; l’emolisi del campione aumenta artificialmente AST e LDH; una fosfatasi alcalina elevata con gamma-GT normale è di origine ossea, placentare o intestinale. La seconda trappola è la normalità ingannevole: nella cirrosi avanzata le transaminasi possono essere normali o quasi, perché la massa di epatociti in grado di rilasciarle è ridotta, e il paziente è gravemente malato con esami di danno tranquillizzanti. La terza è la lettura dell’albumina, che scende anche per malnutrizione, sindrome nefrosica, enteropatia protido-disperdente, infiammazione sistemica e diluizione: un’albumina bassa non è di per sé prova di insufficienza epatica.
Il tempo di protrombina si allunga anche per deficit di vitamina K, frequente nella colestasi per malassorbimento dei grassi, e per terapia con anticoagulanti orali: la somministrazione di vitamina K corregge l’INR nel deficit ma non nell’insufficienza epatica, ed è un test differenziale che il concorso ha proposto più volte. La gamma-GT è aumentata da alcol, antiepilettici, obesità e diabete anche senza colestasi, e da sola non prova nulla. Infine la sindrome di Gilbert, benigna e frequente, viene talvolta scambiata per epatopatia: l’iperbilirubinemia indiretta isolata, fluttuante con digiuno e stress, con enzimi e funzione normali, non richiede alcun approfondimento invasivo.
Integrazione con gli altri esami
Un pattern citolitico rilevante impone i marcatori delle epatiti virali, il dosaggio del paracetamolo e la revisione dei farmaci, la ferritina e la saturazione della transferrina per l’emocromatosi, gli autoanticorpi e le immunoglobuline per l’epatite autoimmune, la ceruloplasmina nel giovane per la malattia di Wilson, e la ricerca di celiachia e di disfunzioni tiroidee; l’inquadramento infettivologico è nella scheda sulle epatiti virali. Un pattern colestatico richiede per prima cosa l’ecografia dell’addome, che distingue le vie biliari dilatate dell’ostruzione extraepatica dalle vie normali della colestasi intraepatica, seguita da colangio-RM o ecoendoscopia e, nelle forme intraepatiche, dagli anticorpi antimitocondrio. L’insufficienza epatica richiede glicemia, ammoniemia, lattato, emocromo, funzionalità renale ed elettroliti, perché le complicanze sono metaboliche e sistemiche.
La bilirubina e i suoi rapporti con LDH, aptoglobina e reticolociti aprono al capitolo delle emolisi, che è a cavallo fra ematologia ed epatologia. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia presentano casi in cui il pannello epatico va combinato con ecografia e sierologia, e spiegano perché una determinata sequenza di esami è più efficiente delle altre.
Come cade la funzionalità epatica al concorso
Le domande sulla funzionalità epatica hanno alcune formulazioni ricorrenti che conviene riconoscere.
- Pattern citolitico o colestatico. Un set di valori con richiesta della diagnosi più probabile o dell’esame successivo: l’ecografia nel pattern colestatico, la sierologia nel pattern citolitico.
- Il rapporto AST/ALT. Quale profilo è tipico dell’epatopatia alcolica rispetto all’epatite virale, e il perché legato al deficit di piridossalfosfato.
- Indici di danno contro indici di funzione. Quale parametro riflette meglio la capacità di sintesi: albumina e tempo di protrombina, non le transaminasi.
- La bilirubina frazionata. Iperbilirubinemia indiretta isolata nel giovane asintomatico: sindrome di Gilbert; iperbilirubinemia diretta con prurito e fosfatasi alcalina alta: colestasi.
- Vitamina K e INR. Perché la somministrazione di vitamina K corregge l’INR nella colestasi ma non nella cirrosi scompensata.
Molti di questi quesiti ricalcano quelli delle prove degli anni precedenti, che restano il miglior allenamento per la parte di laboratorio.
In sintesi
La funzionalità epatica è un pannello che unisce indicatori di danno, come transaminasi, fosfatasi alcalina e gamma-GT, e indicatori di funzione, come albumina, tempo di protrombina e bilirubina. La lettura corretta parte dal pattern, citolitico o colestatico, prosegue con il frazionamento della bilirubina e si conclude con la valutazione della sintesi. Le trappole sono l’origine extraepatica degli enzimi, la falsa normalità della cirrosi avanzata, le cause non epatiche di ipoalbuminemia e di INR allungato, e la sindrome di Gilbert scambiata per malattia. Ogni pattern ha il suo esame successivo, dall’ecografia alla sierologia, e nessun parametro va letto da solo. Con questa griglia la funzionalità epatica diventa un esame che si sa interpretare e non solo richiedere, e le domande del concorso perdono buona parte della loro insidia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.