Digossina al concorso SSM: meccanismo e intossicazione
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La digossina è un farmaco antico, oggi usato con parsimonia, ma resta fra gli argomenti di farmacologia più interrogati al Concorso Nazionale SSM. Il motivo è didattico: ha un meccanismo elegante da spiegare, una finestra terapeutica strettissima, un quadro di intossicazione ricco di segni caratteristici, un antidoto specifico e una lunga lista di interazioni. In altre parole, offre tutto ciò che serve per costruire un quesito a risposta multipla. Questa scheda ripercorre il farmaco da manuale, senza dosaggi.
Che cos’è la digossina
La digossina è un glicoside cardioattivo estratto dalle foglie della Digitalis lanata. La digitale è usata in medicina dal Settecento, quando William Withering ne descrisse l’efficacia sull'”idropisia”, cioè gli edemi dello scompenso. La molecola è composta da una porzione steroidea con anello lattonico, responsabile dell’attività farmacologica, e da una catena di zuccheri che ne modula solubilità e farmacocinetica. La digitossina, oggi quasi abbandonata, è la molecola sorella a metabolismo epatico ed emivita più lunga.
Dal punto di vista clinico la digossina è un inotropo positivo e un cronotropo e dromotropo negativo: aumenta la forza di contrazione del miocardio e rallenta la conduzione attraverso il nodo atrioventricolare. Questa combinazione la rende utile, con i limiti che vedremo, nello scompenso cardiaco sistolico e nel controllo della frequenza nella fibrillazione atriale.
Meccanismo d’azione
Il bersaglio molecolare è la pompa sodio-potassio ATPasi della membrana dei cardiomiociti, che la digossina inibisce legandosi alla subunità alfa dal lato extracellulare, nello stesso sito in cui si lega il potassio. Il blocco della pompa aumenta il sodio intracellulare; l’aumento del sodio riduce il gradiente che alimenta lo scambiatore sodio-calcio (NCX), che quindi estrude meno calcio. Il calcio si accumula nel citosol e nel reticolo sarcoplasmatico e viene rilasciato in maggior quantità a ogni sistole: ne consegue l’effetto inotropo positivo. Poiché potassio e digossina competono per lo stesso sito, l’ipokaliemia potenzia il legame e la tossicità, mentre l’iperkaliemia lo riduce; nell’intossicazione acuta massiva, viceversa, il blocco diffuso della pompa provoca iperkaliemia, un segno prognostico importante.
Il secondo meccanismo è neurovegetativo: la digossina aumenta il tono vagale a livello del nodo senoatriale e atrioventricolare, sia per azione diretta sui nuclei centrali sia per sensibilizzazione dei barocettori, e riduce l’attivazione simpatica. Ne derivano la riduzione della frequenza sinusale, il rallentamento della conduzione e l’allungamento del periodo refrattario del nodo AV. Questo effetto è efficace a riposo ma viene sopraffatto dallo sforzo o dall’attivazione adrenergica, motivo per cui nel controllo della frequenza la digossina è meno affidabile dei beta-bloccanti.
Sull’ECG la digossina produce a dosi terapeutiche il cosiddetto “effetto digitalico”: sottoslivellamento del tratto ST a concavità superiore (a “cucchiaio” o “baffo di Salvador Dalì”), appiattimento o inversione della T, accorciamento del QT e allungamento del PR. Sono segni di impregnazione, non di intossicazione. Ripassare la lettura del tracciato conviene, partendo da come leggere un ECG.
Farmacocinetica e caratteristiche distintive
La digossina ha biodisponibilità orale buona ma variabile, ampio volume di distribuzione (si concentra nel muscolo scheletrico e nel miocardio, per cui non viene rimossa dalla dialisi), legame proteico modesto ed emivita lunga, dell’ordine di un giorno e mezzo nel soggetto con funzione renale normale. L’eliminazione è prevalentemente renale in forma immodificata: nell’insufficienza renale l’emivita si allunga molto e il rischio di accumulo è alto, uno dei punti più ricorrenti nei quesiti. Nell’anziano la massa muscolare ridotta e il calo del filtrato aumentano l’esposizione a parità di dose. Una parte del farmaco è inattivata dalla flora intestinale, per cui alcuni antibiotici ne aumentano l’assorbimento. La digossina è substrato della glicoproteina P, il trasportatore che ne regola secrezione renale, biliare e intestinale: qui si concentrano le interazioni.
La finestra terapeutica è stretta e la concentrazione plasmatica utile è bassa; nello scompenso le linee guida suggeriscono di mantenersi nella parte inferiore dell’intervallo, perché concentrazioni più alte si associano a maggiore mortalità senza vantaggi sintomatici. Il prelievo per la digossinemia va eseguito a distanza dall’ultima dose, dopo la fase di distribuzione, altrimenti sovrastima l’esposizione.
Indicazioni
Nello scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta la digossina è un farmaco di seconda o terza linea, riservato al paziente che resta sintomatico nonostante la terapia con i pilastri raccomandati: riduce le ospedalizzazioni ma non la mortalità. Nella fibrillazione atriale serve al controllo della frequenza, soprattutto nel paziente sedentario, anziano o con scompenso e ipotensione in cui i beta-bloccanti e i calcio-antagonisti non diidropiridinici non sono tollerati; in fase acuta l’effetto è lento e nel paziente attivo il controllo durante lo sforzo è insufficiente. Nel flutter atriale l’impiego è analogo. Non ha ruolo nello scompenso a frazione di eiezione conservata, nella cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva (dove l’inotropismo positivo aumenta il gradiente) e nelle tachicardie da rientro attraverso vie accessorie.
Controindicazioni ed effetti avversi
Le controindicazioni principali sono i blocchi atrioventricolari di secondo e terzo grado senza pacemaker, la malattia del nodo del seno, la sindrome di Wolff-Parkinson-White con fibrillazione atriale (il rallentamento del nodo AV favorisce la conduzione attraverso la via accessoria, con rischio di fibrillazione ventricolare), la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, le tachicardie ventricolari, l’ipersensibilità nota. Sono controindicazioni relative l’ipokaliemia e l’ipomagnesemia non corrette, l’ipercalcemia, l’insufficienza renale avanzata, l’ipotiroidismo (che aumenta la sensibilità), la cardiopatia ischemica acuta (per il maggiore consumo di ossigeno) e la fase immediatamente precedente una cardioversione elettrica, per il rischio di aritmie post-shock.
L’intossicazione digitalica è il cuore dell’argomento. I sintomi extracardiaci comparsi per primi sono gastrointestinali (anoressia, nausea, vomito, diarrea), neurologici (confusione, sonnolenza, delirio nell’anziano, cefalea) e visivi, con la classica xantopsia (visione gialla) e aloni intorno alle luci. I sintomi cardiaci comprendono praticamente ogni aritmia: bradicardia sinusale, blocchi AV di ogni grado, extrasistoli ventricolari (il segno più frequente), bigeminismo, tachicardia atriale con blocco (molto suggestiva), ritmo giunzionale accelerato, tachicardia ventricolare bidirezionale (quasi patognomonica) e fibrillazione ventricolare. La combinazione di aumentata automaticità e ridotta conduzione è la firma del glicoside. Nell’intossicazione cronica il potassio può essere basso o normale; in quella acuta massiva è alto, e il suo valore correla con la mortalità. Fra gli effetti avversi cronici va ricordata la ginecomastia, per la struttura steroidea.
Il trattamento prevede la sospensione, la correzione dell’ipokaliemia e dell’ipomagnesemia (evitando il calcio endovenoso per l’iperkaliemia, perché aggrava le aritmie), l’atropina per le bradiaritmie, il pacing temporaneo se necessario e, nei casi gravi (aritmie minacciose, iperkaliemia rilevante, ingestione massiva), i frammenti anticorpali antidigossina (Fab), l’antidoto specifico. La lidocaina e la fenitoina sono gli antiaritmici storicamente preferiti per le aritmie ventricolari; la cardioversione elettrica va riservata alle situazioni estreme e a bassa energia. L’emodialisi è inefficace per l’ampio volume di distribuzione.
Interazioni e monitoraggio
Le interazioni farmacocinetiche passano dalla glicoproteina P e dal rene: amiodarone, dronedarone, verapamil, diltiazem, chinidina, propafenone, ciclosporina, itraconazolo, macrolidi e ritonavir aumentano la digossinemia, e con l’amiodarone e la chinidina si raccomanda di ridurre preventivamente la dose. Gli antibiotici che eliminano la flora intestinale inattivante ne aumentano l’assorbimento; colestiramina, antiacidi, metoclopramide e alcuni chemioterapici lo riducono. La rifampicina e l’iperico inducono la glicoproteina P e abbassano i livelli. Ogni farmaco che riduce il filtrato (FANS, ACE-inibitori in condizioni di ipovolemia) favorisce l’accumulo.
Le interazioni farmacodinamiche sono altrettanto importanti. I diuretici dell’ansa e i tiazidici, causando ipokaliemia e ipomagnesemia, aumentano la tossicità anche a livelli plasmatici normali; lo stesso fanno corticosteroidi, amfotericina B e beta-2 agonisti. L’ipercalcemia, anche da somministrazione endovenosa di calcio, potenzia l’inotropismo e le aritmie. Beta-bloccanti, verapamil, diltiazem e amiodarone sommano l’effetto depressivo sul nodo AV, con rischio di bradicardia e blocco. La succinilcolina può scatenare aritmie nel paziente digitalizzato.
Il monitoraggio comprende funzione renale, potassio, magnesio e calcio prima e durante la terapia, ECG periodico per frequenza, PR e aritmie, e digossinemia in caso di sospetta tossicità, insufficienza renale, modifiche della terapia o dubbi sull’aderenza. Il valore va sempre interpretato con il quadro clinico e con gli elettroliti: un livello “normale” non esclude la tossicità nel paziente ipokaliemico, ipotiroideo o anziano.
Come cade la digossina al concorso
Le domande sulla digossina si ripetono in forme molto riconoscibili.
- Il meccanismo. Quale pompa inibisce (Na-K ATPasi) e attraverso quale scambiatore aumenta il calcio intracellulare (NCX); perché l’ipokaliemia ne aumenta la tossicità.
- Il quadro di intossicazione. Paziente anziano in terapia con furosemide e digossina, con nausea, visione gialla ed extrasistoli o tachicardia atriale con blocco: riconoscere l’intossicazione e indicare l’antidoto (Fab antidigossina).
- L’interazione. Quale farmaco aggiunto (amiodarone, verapamil, chinidina, claritromicina) impone di ridurre la digossina; quale diuretico ne aumenta la tossicità per via elettrolitica.
- La controindicazione. Fibrillazione atriale in WPW, blocco AV avanzato, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva: individuare il paziente in cui il farmaco non va usato.
- L’ECG. Distinguere l’effetto digitalico (ST a cucchiaio, QT corto) dai segni di tossicità (aritmie), o riconoscere la tachicardia ventricolare bidirezionale come tipica del glicoside.
Per allenarsi sul formato reale, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi casi con la spiegazione di ogni distrattore.
In sintesi
La digossina inibisce la Na-K ATPasi, aumenta il calcio intracellulare tramite lo scambiatore sodio-calcio e potenzia il tono vagale: inotropo positivo, cronotropo e dromotropo negativo. Si elimina per via renale, ha finestra terapeutica stretta e non viene dializzata. Le indicazioni residue sono lo scompenso sistolico sintomatico nonostante la terapia ottimale e il controllo della frequenza nella fibrillazione atriale del paziente sedentario o ipoteso. L’intossicazione si annuncia con nausea, xantopsia e aritmie da aumentata automaticità con ridotta conduzione; l’ipokaliemia, l’ipomagnesemia, l’ipercalcemia, l’insufficienza renale e i farmaci che inibiscono la glicoproteina P la favoriscono; i Fab antidigossina sono l’antidoto. Con questi punti fermi, la digossina diventa uno degli argomenti più prevedibili del concorso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.