Blocco di branca: ECG, cause e domande al concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il blocco di branca è uno dei reperti elettrocardiografici che il candidato al Concorso Nazionale SSM deve saper riconoscere a colpo d’occhio: un QRS largo, con una morfologia caratteristica nelle derivazioni precordiali, che racconta un ritardo o un’interruzione della conduzione lungo una delle due branche del fascio di His. Dietro un’immagine apparentemente semplice si nascondono però sfumature importanti, perché un blocco di branca destra in un giovane sano non ha lo stesso significato di un blocco di branca sinistra comparso di recente in un paziente con dolore toracico. In questo articolo ripercorriamo definizione, meccanismi, quadro clinico, criteri ECG, diagnosi differenziale e principi di gestione, con un occhio alle domande tipiche del concorso.
Che cos’è il blocco di branca
Il sistema di conduzione ventricolare, dopo il nodo atrioventricolare, prosegue nel fascio di His, che si divide nella branca destra e nella branca sinistra; quest’ultima si ramifica a sua volta nel fascicolo anteriore e nel fascicolo posteriore. In condizioni normali l’impulso raggiunge quasi simultaneamente i due ventricoli e il QRS dura meno di 120 millisecondi. Si parla di blocco di branca quando la conduzione lungo una delle due branche è rallentata o interrotta: il ventricolo corrispondente viene attivato in ritardo, per via miocardica, cellula per cellula, a partire dal ventricolo controlaterale. Il risultato è un QRS che si allarga a 120 millisecondi o più (blocco completo) e assume una forma tipica, diversa a seconda della branca interessata. Quando il QRS è allargato ma resta sotto i 120 millisecondi si parla di blocco incompleto. Vanno distinti dal blocco di branca propriamente detto gli emiblocchi o blocchi fascicolari, che coinvolgono un solo fascicolo della branca sinistra e si manifestano soprattutto con una deviazione dell’asse elettrico, senza allargamento significativo del QRS.
Cause e fisiopatologia
Le due branche hanno una vulnerabilità diversa e questo spiega perché le cause differiscono. La branca destra è un cordone sottile e lungo, facilmente danneggiato da stiramenti o sovraccarichi del ventricolo destro: il blocco di branca destra può quindi comparire in soggetti sani, come variante senza significato patologico, oppure accompagnare cardiopatie congenite (difetto interatriale in primo luogo), embolia polmonare, cuore polmonare cronico, cardiopatia ischemica, miocarditi e interventi cardiochirurgici. La branca sinistra è invece più ampia e riceve un doppio apporto vascolare, per cui il suo blocco esprime quasi sempre una cardiopatia strutturale: cardiopatia ipertensiva con ipertrofia ventricolare sinistra, cardiopatia ischemica, cardiomiopatia dilatativa, valvulopatia aortica, degenerazione fibrotica del sistema di conduzione dell’anziano (malattie di Lev e di Lenègre). Un blocco di branca sinistra di nuova insorgenza in un paziente con dolore toracico deve far pensare a un infarto in evoluzione, tema che si intreccia con quanto trattato nell’articolo sulla sindrome coronarica acuta. Esistono anche blocchi funzionali, frequenza-dipendenti, che compaiono soltanto quando la frequenza cardiaca sale e la branca, ancora in periodo refrattario, non riesce a condurre: sono la cosiddetta aberranza di conduzione, importante nella diagnosi differenziale delle tachicardie a QRS largo.
Dal punto di vista emodinamico il blocco di branca sinistra è il più rilevante: la depolarizzazione ritardata e disordinata del ventricolo sinistro produce una contrazione asincrona del setto e della parete libera, con riduzione dell’efficienza sistolica e, nei pazienti con scompenso, un ulteriore peggioramento della funzione di pompa. È questo il razionale della terapia di resincronizzazione cardiaca.
Clinica del blocco di branca
Il blocco di branca isolato è di regola asintomatico e viene scoperto per caso su un ECG eseguito per altri motivi. I sintomi, quando presenti, appartengono alla cardiopatia sottostante: dispnea da sforzo, angina, palpitazioni, sincope. Proprio la sincope merita attenzione, perché un blocco di branca associato a episodi sincopali può indicare una malattia diffusa del sistema di conduzione con blocchi atrioventricolari parossistici. All’auscultazione il blocco di branca sinistra può produrre uno sdoppiamento paradosso del secondo tono (la componente aortica ritarda e segue quella polmonare, con sdoppiamento che si accentua in espirazione), mentre il blocco di branca destra dà uno sdoppiamento ampio e persistente del secondo tono, che si mantiene in entrambe le fasi respiratorie. Sono dettagli semeiologici classici, spesso oggetto di quesiti.
Diagnosi: i criteri ECG
La diagnosi è esclusivamente elettrocardiografica ed è utile ripassare le basi nella guida su come leggere un ECG. Nel blocco di branca destra completo il QRS dura almeno 120 millisecondi; in V1 e V2 compare una morfologia rsR’ o rSR’, il classico aspetto “a orecchie di coniglio”, con la seconda R più alta e larga della prima; in V5, V6 e in DI si osserva un’onda S larga e impastata, della durata superiore a 40 millisecondi, espressione della depolarizzazione tardiva del ventricolo destro che si allontana dalle derivazioni sinistre. Le alterazioni secondarie della ripolarizzazione, cioè sottoslivellamento del tratto ST e onda T negativa, sono presenti in V1-V3, con direzione opposta alla parte terminale del QRS. L’asse elettrico è in genere normale, salvo blocco fascicolare associato.
Nel blocco di branca sinistra completo il QRS è di 120 millisecondi o più, spesso oltre 140; in V5, V6, DI e aVL si vede un’onda R larga, monofasica, spesso con incisura sul plateau, “a M”; nelle stesse derivazioni manca l’onda q settale fisiologica, perché il setto viene depolarizzato da destra verso sinistra anziché nel senso normale; in V1 e V2 predomina un complesso QS o rS con onda S profonda. Le alterazioni secondarie di ST e T sono discordanti rispetto al QRS: ST sottoslivellato e T negativa nelle derivazioni con R dominante, ST sopraslivellato in V1-V3. Questa discordanza appropriata è la norma e non va scambiata per ischemia; sono invece sospette la concordanza (ST sopraslivellato in derivazioni con QRS positivo, o sottoslivellato in V1-V3) e la discordanza eccessiva, cioè un sopraslivellamento sproporzionato all’ampiezza dell’onda S. Sono questi i concetti alla base dei criteri di Sgarbossa, che il concorso può citare.
Per i blocchi fascicolari il criterio principale è l’asse: l’emiblocco anteriore sinistro produce deviazione assiale sinistra marcata (oltre -45 gradi) con qR in DI e aVL e rS in DII, DIII e aVF, in assenza di altre cause di deviazione; l’emiblocco posteriore sinistro, raro e quasi sempre patologico, produce deviazione assiale destra con rS in DI e qR in DIII, dopo aver escluso ipertrofia ventricolare destra e cuore verticale. La combinazione di blocco di branca destra con emiblocco anteriore sinistro configura il blocco bifascicolare; se si aggiunge un allungamento dell’intervallo PR si parla impropriamente di blocco trifascicolare, quadro che espone al rischio di blocco atrioventricolare completo.
Diagnosi differenziale
Un QRS largo non è sempre un blocco di branca. Il ritmo ventricolare da pacemaker mostra lo spike prima del complesso e, con elettrocatetere in apice destro, una morfologia simile a un blocco di branca sinistra con asse superiore. Il ritmo idioventricolare e la tachicardia ventricolare hanno QRS largo ma non preceduto da onda P conducente, dissociazione atrioventricolare e morfologie che non rispettano il pattern tipico; questo punto è cruciale per distinguere una tachicardia ventricolare da una sopraventricolare condotta con aberranza. La preeccitazione ventricolare di Wolff-Parkinson-White allarga il QRS attraverso l’onda delta, ma con PR corto. L’iperkaliemia grave e la tossicità da farmaci bloccanti i canali del sodio producono un allargamento diffuso e progressivo del QRS senza la morfologia classica. L’ipertrofia ventricolare sinistra può simulare un blocco di branca sinistra incompleto, mentre l’ipertrofia ventricolare destra e il pattern di Brugada in V1-V2 vanno tenuti distinti dal blocco di branca destra: nel pattern di Brugada di tipo 1 il sopraslivellamento del punto J è seguito da un tratto ST discendente “a tenda” e da T negativa, senza una vera R’ seguita da onda S larga nelle derivazioni laterali.
Terapia per principi
Il blocco di branca in sé non richiede trattamento: la gestione riguarda la causa e le condizioni associate. Il primo passo è la ricerca di una cardiopatia strutturale con ecocardiogramma, soprattutto nel blocco di branca sinistra, e la valutazione del profilo ischemico se il contesto lo suggerisce. Nel paziente con dolore toracico e blocco di branca sinistra nuovo o presumibilmente nuovo, con quadro clinico coerente, la gestione segue i percorsi dell’infarto con sopraslivellamento del tratto ST, con riperfusione urgente. Nei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta, sintomatici nonostante la terapia medica ottimizzata, ritmo sinusale, QRS largo e morfologia di blocco di branca sinistra, è indicata la terapia di resincronizzazione cardiaca con stimolazione biventricolare, che ripristina una contrazione più coordinata: l’argomento si collega alla trattazione dello scompenso cardiaco. L’impianto di pacemaker definitivo è invece riservato ai blocchi di branca associati a blocco atrioventricolare avanzato, a blocco bifascicolare con sincope non altrimenti spiegata o con evidenza allo studio elettrofisiologico di grave compromissione della conduzione infra-hisiana. Il blocco di branca destra isolato in soggetto sano non richiede alcun provvedimento se non un controllo periodico.
Complicanze ed evoluzione
Il blocco di branca destra isolato ha una prognosi sostanzialmente benigna. Il blocco di branca sinistra è invece un marcatore di rischio cardiovascolare: si associa a maggiore probabilità di scompenso, di morte cardiaca e di progressione verso il blocco atrioventricolare completo, soprattutto quando coesistono blocco bifascicolare e allungamento del PR. Dal punto di vista pratico il blocco di branca sinistra rende difficile la lettura dell’ischemia acuta e maschera i criteri di ipertrofia ventricolare, motivo per cui il candidato deve ricordare che, in presenza di blocco di branca sinistra, non si diagnostica infarto pregresso con i soli criteri delle onde Q. Le simulazioni commentate disponibili sulla Piattaforma Accademia ripropongono proprio questi tracciati, con spiegazione ragionata di ogni distrattore.
Come cade il blocco di branca al concorso
Le domande sul blocco di branca seguono pochi schemi ricorrenti. La forma più frequente è il riconoscimento morfologico: viene descritto un QRS di 140 millisecondi con rSR’ in V1 e S larga in V6 e si chiede la diagnosi, oppure si chiede in quali derivazioni si cerca l’aspetto “a M” del blocco di branca sinistra. Una seconda forma verte sul significato clinico: quale tra i blocchi è compatibile con un cuore sano (la risposta è il blocco di branca destra), oppure quale reperto ECG in un paziente con dolore toracico va gestito come uno STEMI (blocco di branca sinistra di nuova insorgenza con clinica coerente). Una terza forma riguarda la semeiologia: lo sdoppiamento paradosso del secondo tono è caratteristico del blocco di branca sinistra, quello ampio e fisso del difetto interatriale, quello ampio ma variabile del blocco di branca destra. Una quarta forma interroga sull’indicazione alla resincronizzazione: scompenso sintomatico con frazione di eiezione ridotta e blocco di branca sinistra a QRS largo. Infine, la quinta forma è il quesito sugli emiblocchi, dove il distrattore tipico è attribuire all’emiblocco anteriore sinistro un allargamento marcato del QRS o una deviazione assiale destra. Gli errori più comuni nascono dal confondere le derivazioni in cui si cercano i segni, dal dimenticare l’assenza della q settale nel blocco di branca sinistra e dallo scambiare le alterazioni secondarie della ripolarizzazione per ischemia.
In sintesi
Il blocco di branca è un ritardo o un’interruzione della conduzione lungo la branca destra o sinistra del fascio di His, che produce un QRS di almeno 120 millisecondi con morfologia caratteristica: rSR’ in V1 e S larga in V6 nel blocco destro, R larga e incisurata in V5-V6 senza q settale e QS in V1 nel blocco sinistro. Il blocco di branca destra può essere una variante benigna, mentre il blocco di branca sinistra esprime quasi sempre una cardiopatia e, se di nuova insorgenza con dolore toracico, va trattato come un infarto in atto. La terapia è quella della causa; la resincronizzazione è riservata allo scompenso con QRS largo e il pacemaker ai quadri di conduzione gravemente compromessa. Riconoscere il pattern, interpretarne il contesto e non farsi ingannare dalle alterazioni secondarie di ST e T è tutto ciò che il concorso chiede.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.