Toxoplasmosi: ciclo, gravidanza e clinica per il concorso
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La toxoplasmosi è una delle zoonosi più diffuse al mondo e, allo stesso tempo, una delle infezioni più “trasversali” fra le materie del Concorso Nazionale SSM: la si incontra in malattie infettive, in ginecologia e ostetricia per l’infezione congenita, in neurologia e in medicina interna per le forme dell’immunodepresso, in oculistica per la corioretinite. Nella persona sana è quasi sempre un’infezione silenziosa e benigna; nella donna in gravidanza e nel paziente con deficit dell’immunità cellulare può invece diventare una malattia grave. In questa scheda ripercorriamo il ciclo del parassita, le vie di contagio, le presentazioni cliniche, i criteri diagnostici, i principi di terapia e le forme in cui l’argomento viene proposto nelle prove.
Che cos’è la toxoplasmosi
La toxoplasmosi è l’infezione causata da Toxoplasma gondii, un protozoo intracellulare obbligato appartenente ai coccidi. Il suo ciclo biologico è il punto di partenza per capire tutto il resto. L’ospite definitivo è il gatto, e più in generale i felidi, nel cui intestino avviene la riproduzione sessuata con produzione di oocisti che vengono eliminate con le feci e diventano infettanti dopo alcuni giorni nell’ambiente. Gli ospiti intermedi sono numerosissimi animali a sangue caldo, uomo compreso, nei quali il parassita compie la riproduzione asessuata: nella fase acuta circolano i tachizoiti, forme a replicazione rapida responsabili della disseminazione e del danno tissutale; con lo sviluppo della risposta immune il parassita si racchiude in cisti tissutali contenenti bradizoiti, forme a replicazione lenta che persistono per tutta la vita, soprattutto nel muscolo scheletrico, nel miocardio, nel cervello e nella retina. È da queste cisti che parte la riattivazione quando l’immunità cellulare viene meno.
La sieroprevalenza nella popolazione generale è elevata e varia molto con le abitudini alimentari e l’area geografica; in Italia una quota significativa degli adulti ha già incontrato il parassita. Questo dato spiega perché lo screening sierologico all’inizio della gravidanza sia così importante: la donna già immune non è, salvo eccezioni, a rischio di trasmettere l’infezione al feto.
Eziologia e vie di trasmissione
L’uomo si infetta principalmente per via alimentare. La prima via è l’ingestione di carne cruda o poco cotta contenente cisti tissutali, tipicamente suina, ovina o di selvaggina, ma anche di insaccati freschi non stagionati. La seconda è l’ingestione di oocisti mature presenti nel terreno, su verdure e frutta non lavate, nell’acqua contaminata o attraverso il contatto con la lettiera del gatto seguito da scarsa igiene delle mani. Contrariamente a una credenza diffusa, il semplice contatto con il gatto domestico non è la via principale: le oocisti diventano infettanti solo dopo un periodo di sporulazione nell’ambiente, e il gatto le elimina per poche settimane nella vita. La terza via è la trasmissione verticale transplacentare, che avviene quando la donna contrae l’infezione primaria durante la gravidanza o poco prima del concepimento. Vie minori sono il trapianto d’organo da donatore infetto a ricevente non immune e, raramente, la trasfusione. Non esiste trasmissione interumana diretta.
Il rischio di trasmissione al feto aumenta con l’età gestazionale al momento dell’infezione materna, mentre la gravità del danno fetale diminuisce: un’infezione nel primo trimestre si trasmette meno spesso ma può causare aborto o lesioni gravi, un’infezione nel terzo trimestre si trasmette molto più frequentemente ma dà quadri spesso subclinici alla nascita. Questa relazione inversa è uno dei concetti più chiesti.
Quadro clinico
Nell’immunocompetente l’infezione acquisita è asintomatica in circa l’80-90% dei casi. Quando dà segni, il quadro più tipico è una linfoadenopatia cervicale o occipitale, non dolente, a linfonodi mobili, accompagnata da febbricola, astenia, mialgie e talora faringodinia, con un andamento simil-mononucleosico che può protrarsi per settimane. Raramente si osservano miocardite, polmonite o epatite. La corioretinite può essere manifestazione di infezione acquisita ma più spesso rappresenta la riattivazione di un’infezione congenita, e si presenta con calo del visus, miodesopsie e un focolaio retinico necrotizzante tipico all’esame del fondo.
Nell’immunodepresso, e in particolare nel paziente con HIV e conta dei CD4 molto bassa, nei trapiantati e nei pazienti in chemioterapia, la toxoplasmosi è quasi sempre una riattivazione delle cisti latenti e colpisce soprattutto il sistema nervoso centrale. L’encefalite toxoplasmica si manifesta con cefalea, febbre, deficit focali, crisi epilettiche e alterazioni dello stato di coscienza; alla RM o alla TC con contrasto compaiono lesioni multiple con enhancement ad anello, con predilezione per i gangli della base e la giunzione cortico-sottocorticale. Forme disseminate con polmonite e miocardite sono possibili nei deficit più profondi.
La toxoplasmosi congenita comprende un ampio spettro: la classica triade con corioretinite, idrocefalo e calcificazioni intracraniche diffuse è la forma più grave, accompagnata da microcefalia, convulsioni, epatosplenomegalia, ittero e ritardo psicomotorio; la maggior parte dei neonati infetti è però asintomatica alla nascita e può sviluppare tardivamente corioretinite, deficit visivi e uditivi o disturbi neurologici. Una domanda ricorrente chiede di distinguerla dall’infezione congenita da citomegalovirus, dove le calcificazioni sono tipicamente periventricolari e la sordità neurosensoriale è più caratteristica.
Diagnosi
La diagnosi nell’immunocompetente è sierologica. Le IgM compaiono precocemente e possono persistere per molti mesi, a volte oltre un anno, quindi da sole non datano l’infezione; le IgG compaiono dopo una-due settimane e persistono per tutta la vita. Il test di avidità delle IgG è il grande alleato del clinico e del candidato: un’avidità alta indica un’infezione contratta da almeno tre-quattro mesi e in gravidanza permette di escludere un’infezione recente nel primo trimestre; un’avidità bassa non è però una prova definitiva di infezione recente, perché può persistere a lungo. La sieroconversione documentata su due prelievi è la prova più solida. Nell’immunodepresso la sierologia è meno affidabile: IgG positive con IgM negative sono la regola nella riattivazione, e la diagnosi di encefalite si fonda sul quadro clinico e radiologico e sulla risposta alla terapia empirica; la PCR su liquor aiuta, e la biopsia cerebrale è riservata ai casi che non rispondono. In gravidanza, dopo la conferma dell’infezione materna, la diagnosi di infezione fetale si fa con la PCR sul liquido amniotico dopo un intervallo adeguato dalla sieroconversione, integrata dall’ecografia per ricercare idrocefalo, calcificazioni ed epatosplenomegalia. Nel neonato la persistenza delle IgG oltre l’anno, la presenza di IgM o IgA e la PCR confermano l’infezione congenita.
Diagnosi differenziale
La linfoadenopatia febbrile dell’adulto va distinta dalla mononucleosi infettiva da EBV, dall’infezione da CMV, dall’infezione primaria da HIV, dalla malattia da graffio di gatto, dalla tubercolosi linfonodale e dai linfomi; il monotest negativo e la sierologia specifica orientano. L’encefalite dell’immunodepresso con lesioni cerebrali multiple ad anello pone il problema del linfoma primitivo del sistema nervoso centrale, di solito a lesione singola periventricolare e associato a EBV nel liquor, degli ascessi batterici o fungini, della tubercolosi cerebrale e della leucoencefalopatia multifocale progressiva, che però non prende contrasto. Nella corioretinite entrano in gioco le retiniti da CMV e da herpesvirus e le uveiti non infettive. Nel neonato la differenziale comprende l’intero gruppo delle infezioni congenite, con CMV, rosolia, sifilide e herpes.
Terapia: i principi
Nell’immunocompetente la forma linfoghiandolare non richiede in genere trattamento, che è riservato ai sintomi persistenti o gravi e all’interessamento d’organo. La terapia di riferimento delle forme che vanno trattate, e in particolare dell’encefalite nell’immunodepresso, si basa sull’associazione di pirimetamina e sulfadiazina, con acido folinico per contrastare la tossicità midollare; in alternativa si utilizzano clindamicina o cotrimossazolo. Nell’immunodepresso al trattamento di attacco segue una terapia di mantenimento fino al recupero dell’immunità, e nei pazienti con HIV e CD4 bassi con IgG positive è indicata la profilassi primaria, che il cotrimossazolo garantisce insieme a quella per la pneumocistosi. In gravidanza, dopo l’infezione materna, si usa la spiramicina per ridurre il passaggio transplacentare finché non è dimostrata l’infezione fetale; una volta accertata, si passa all’associazione pirimetamina-sulfadiazina con acido folinico, evitando la pirimetamina nel primo trimestre. Il neonato con infezione congenita viene trattato per un periodo prolungato con lo stesso schema. La corioretinite attiva viene trattata con antiparassitari e, quando la lesione minaccia la macula o il nervo ottico, con corticosteroidi in copertura.
Complicanze e prevenzione
Le complicanze più importanti sono neurologiche e oculari: l’encefalite nell’immunodepresso, con esiti focali ed epilessia, e la corioretinite recidivante, che può portare a perdita permanente del visus. Nella toxoplasmosi congenita il danno comprende idrocefalo, ritardo psicomotorio, epilessia, sordità e cecità. Non esiste un vaccino per l’uomo: la prevenzione è comportamentale e si rivolge soprattutto alla gestante sieronegativa, che deve cuocere bene la carne o congelarla a lungo prima del consumo, evitare insaccati freschi, lavare accuratamente frutta e verdura, usare i guanti per il giardinaggio e per la pulizia della lettiera, lavarsi le mani dopo il contatto con carne cruda o terra. Lo screening sierologico periodico in gravidanza nelle donne non immuni serve a intercettare la sieroconversione per iniziare tempestivamente la terapia. Il ripasso delle altre infezioni con rilevanza in gravidanza completa il quadro del gruppo TORCH.
Come cade la toxoplasmosi al concorso
La toxoplasmosi compare nelle prove in cinque forme ricorrenti. La prima è il ciclo biologico: viene chiesto l’ospite definitivo, cioè il gatto, o la forma infettante presente nella carne, cioè le cisti con bradizoiti. La seconda è la sierologia in gravidanza: interpretare IgG e IgM e soprattutto il significato dell’avidità delle IgG, ricordando che le IgM possono persistere a lungo. La terza è la relazione inversa fra epoca gestazionale, rischio di trasmissione e gravità del danno fetale, con la triade della forma congenita e il confronto con il CMV per la sede delle calcificazioni. La quarta è il paziente con HIV e lesioni cerebrali multiple con enhancement ad anello, dove la risposta attesa è la toxoplasmosi cerebrale e la differenziale principale è il linfoma primitivo. La quinta riguarda la terapia e la profilassi: la spiramicina nella gestante, la pirimetamina-sulfadiazina con acido folinico e il cotrimossazolo come profilassi nell’immunodepresso. Il ripasso sulle prove degli anni precedenti conferma quanto questi schemi tornino; le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia allenano a riconoscerli in pochi secondi.
In sintesi
La toxoplasmosi è una zoonosi da Toxoplasma gondii, con il gatto come ospite definitivo e l’uomo fra gli ospiti intermedi, trasmessa con carne poco cotta, oocisti ambientali e per via transplacentare. Nell’adulto sano è quasi sempre asintomatica o si limita a una linfoadenopatia simil-mononucleosica; nell’immunodepresso riattiva sotto forma di encefalite con lesioni ad anello; in gravidanza può causare un’infezione congenita con corioretinite, idrocefalo e calcificazioni intracraniche. La diagnosi è sierologica, con l’avidità delle IgG come strumento di datazione, e molecolare sul liquido amniotico e sul liquor. La terapia si fonda su pirimetamina e sulfadiazina con acido folinico, sulla spiramicina in gravidanza e sul cotrimossazolo in profilassi. La prevenzione è alimentare e igienica, perché non esiste un vaccino.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.