Tetano: tossina, clinica e profilassi per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il tetano è una malattia rara nei Paesi con alta copertura vaccinale, ma resta uno degli argomenti più stabili del Concorso Nazionale SSM, perché condensa in un unico quadro microbiologia, fisiopatologia della trasmissione neuromuscolare, medicina d’urgenza e igiene. È inoltre una delle poche malattie in cui il medico deve prendere una decisione di profilassi in pronto soccorso più volte al giorno, davanti a ogni ferita, e proprio quella decisione è il nucleo di molte domande. In questa scheda ripercorriamo l’agente e la tossina, le porte d’ingresso, la clinica con le sue forme, i criteri diagnostici, la diagnosi differenziale, i principi di terapia, le complicanze e le regole della prevenzione.
Che cos’è il tetano
Il tetano è una malattia neurologica acuta non contagiosa causata dalla tossina di Clostridium tetani, un bacillo Gram-positivo anaerobio obbligato, sporigeno, presente ubiquitariamente nel terreno, nella polvere e nell’intestino di molti animali. Le spore sono estremamente resistenti al calore e ai disinfettanti comuni e possono sopravvivere nell’ambiente per anni. Quando penetrano in una ferita con condizioni di bassa tensione di ossigeno, come tessuti necrotici, corpi estranei o infezioni concomitanti, germinano nella forma vegetativa e producono due esotossine: la tetanolisina, di significato clinico marginale, e la tetanospasmina, la vera responsabile della malattia e una delle tossine più potenti conosciute.
La tetanospasmina viene captata dalle terminazioni dei motoneuroni periferici e trasportata per via assonale retrograda fino al midollo spinale e al tronco encefalico. Qui blocca il rilascio dei neurotrasmettitori inibitori, GABA e glicina, da parte degli interneuroni inibitori, attraverso il clivaggio della sinaptobrevina, una proteina del complesso di fusione delle vescicole. Il risultato è la perdita dell’inibizione sui motoneuroni alfa, con contrazione muscolare continua, rigidità e spasmi riflessi, e la perdita dell’inibizione sul sistema simpatico, con l’instabilità autonomica delle forme gravi. Il meccanismo è speculare a quello della tossina botulinica, che agisce sulla stessa famiglia di proteine ma alla giunzione neuromuscolare, bloccando il rilascio di acetilcolina e producendo paralisi flaccida: il confronto fra le due tossine è un classico da esame. Il legame della tossina è irreversibile, e la guarigione richiede la formazione di nuove terminazioni sinaptiche, il che spiega la durata della malattia di diverse settimane.
Eziologia e porte d’ingresso
Il tetano non si trasmette da persona a persona: la sorgente è sempre ambientale. La porta d’ingresso classica è una ferita contaminata da terra, letame o polvere, in particolare le ferite da punta profonde, le lacerazioni con tessuto devitalizzato, le ustioni, le ferite con corpi estranei ritenuti, i morsi e le lesioni da schiacciamento. Non vanno però dimenticate le porte d’ingresso meno ovvie che ricorrono nelle domande: ferite banali e apparentemente pulite, che in una quota rilevante dei casi non vengono nemmeno ricordate dal paziente, ulcere croniche degli arti inferiori, iniezioni con materiale non sterile nei consumatori di sostanze, interventi chirurgici sull’intestino, otiti croniche, e nel neonato il moncone ombelicale, responsabile del tetano neonatale nei Paesi in cui il parto avviene senza condizioni igieniche e la madre non è vaccinata. In Italia i casi si concentrano negli anziani, soprattutto donne, che non hanno mai ricevuto la vaccinazione, non obbligatoria per la loro generazione, o non hanno effettuato i richiami e hanno perso l’immunità. Il periodo di incubazione va in genere da tre giorni a tre settimane, con una media intorno a otto giorni; un’incubazione breve e un intervallo breve fra il primo sintomo e il primo spasmo si associano a prognosi peggiore.
Quadro clinico
La forma più comune è il tetano generalizzato. Il sintomo d’esordio più frequente è il trisma, la contrattura dei muscoli masseteri che impedisce di aprire la bocca, seguito dal risus sardonicus, la smorfia fissa prodotta dallo spasmo dei muscoli mimici, e dalla rigidità nucale e del tronco. La contrazione si estende in senso discendente ai muscoli del collo, del dorso e degli arti, con disfagia, dolore e rigidità addominale che può mimare un addome acuto, e con l’opistotono, l’iperestensione del rachide per prevalenza dei muscoli estensori. Su questa rigidità di fondo si innestano gli spasmi, contrazioni parossistiche dolorosissime scatenate da stimoli minimi come un rumore, una luce, un tocco o un tentativo di deglutizione, durante i quali il paziente rimane cosciente. Gli spasmi della laringe e del diaframma possono provocare apnea e sono la principale causa di morte nelle prime fasi. La coscienza e la sensibilità sono conservate, la febbre è spesso modesta e il liquor è normale: sono tre elementi che aiutano a escludere le malattie infettive del sistema nervoso centrale. Nelle forme gravi compare l’instabilità del sistema autonomo, con ipertensione e tachicardia alternate a ipotensione e bradicardia, sudorazione profusa, aritmie e talora arresto cardiaco, che diventa la principale causa di morte nella seconda settimana.
Le altre forme sono il tetano localizzato, con rigidità e spasmi limitati ai muscoli vicini alla ferita, a prognosi migliore ma che può generalizzarsi; il tetano cefalico, che segue ferite del capo o otiti e si presenta con paralisi dei nervi cranici, soprattutto del facciale, associata a trisma, e che spesso evolve nella forma generalizzata; e il tetano neonatale, che esordisce nei primi giorni di vita con incapacità di succhiare, pianto continuo, rigidità e spasmi, con mortalità molto alta senza terapia intensiva.
Diagnosi
La diagnosi di tetano è clinica. Non esiste un test di laboratorio che la confermi in modo affidabile: la coltura di C. tetani dalla ferita è positiva in una minoranza dei casi e può risultare positiva anche in assenza di malattia, mentre la sierologia è utile solo in senso negativo, perché un titolo anticorpale protettivo rende il tetano molto improbabile ma non impossibile. Il quadro di trisma, rigidità muscolare e spasmi riflessi in un paziente cosciente con anamnesi di ferita e stato vaccinale assente o incompleto è sufficiente per la diagnosi e per iniziare subito il trattamento. Un test clinico descritto in letteratura è quello della spatola: il contatto con la parete faringea posteriore provoca uno spasmo riflesso dei masseteri con morso della spatola invece del normale riflesso del vomito. Gli esami di laboratorio servono a escludere le alternative e a monitorare le complicanze: elettroliti e in particolare la calcemia, la creatinchinasi per la rabdomiolisi da spasmi, la funzione renale e l’emogasanalisi. Il liquor, se eseguito per escludere una meningite, è normale.
Diagnosi differenziale
Il trisma isolato va distinto dalle cause locali, come ascessi dentari e peritonsillari, patologie dell’articolazione temporo-mandibolare e fratture mandibolari. La rigidità generalizzata con spasmi entra in differenziale con le reazioni distoniche acute da neurolettici o antiemetici, che rispondono agli anticolinergici e non danno rigidità tra gli episodi; con l’avvelenamento da stricnina, che produce spasmi molto simili ma senza il trisma iniziale e senza la rigidità di fondo; con la tetania ipocalcemica, con spasmo carpopedale e segni di Chvostek e Trousseau; con la rabbia, dove però prevalgono l’idrofobia, l’agitazione e i disturbi della coscienza; con la meningite, che si accompagna a febbre alta, alterazione dello stato di coscienza e liquor patologico; con lo stato epilettico, in cui la coscienza è compromessa; con la sindrome maligna da neurolettici e la sindrome dell’uomo rigido. Il tetano cefalico va distinto dalla paralisi di Bell e dalle altre paralisi facciali. Il liquor normale, la coscienza conservata e l’anamnesi di ferita sono i tre discriminanti più utili.
Terapia: i principi
Il trattamento del tetano si articola su quattro obiettivi da perseguire contemporaneamente in ambiente intensivo. Il primo è neutralizzare la tossina ancora circolante e non legata con le immunoglobuline antitetaniche umane, somministrate il più presto possibile: non agiscono sulla tossina già fissata al sistema nervoso, e per questo la loro efficacia è maggiore quanto più precoce è la somministrazione. Il secondo è eliminare la sorgente della tossina con la pulizia chirurgica e lo sbrigliamento della ferita, con rimozione dei corpi estranei e dei tessuti necrotici, e con la terapia antibiotica, oggi orientata sul metronidazolo, in alternativa la penicillina. Il terzo è controllare la rigidità e gli spasmi con benzodiazepine ad alte dosi, eventualmente con solfato di magnesio, e nelle forme gravi con sedazione profonda, blocco neuromuscolare e ventilazione meccanica, in ambiente silenzioso e con stimoli ridotti al minimo; la tracheostomia precoce è spesso necessaria per la durata prevista dell’assistenza. Il quarto è gestire l’instabilità autonomica, il dolore, la nutrizione, la prevenzione della trombosi venosa e delle lesioni da decubito, e le complicanze intercorrenti. Poiché la malattia non conferisce immunità, il paziente va vaccinato durante la convalescenza con il ciclo completo. La mortalità, molto elevata senza trattamento, si riduce sensibilmente con la terapia intensiva moderna, ma resta significativa, soprattutto nell’anziano e nel neonato.
Complicanze e prevenzione: la vaccinazione
Le complicanze del tetano derivano dagli spasmi, dall’instabilità autonomica e dalla degenza prolungata: apnea e insufficienza respiratoria, polmonite da aspirazione e polmonite nosocomiale, fratture vertebrali e rotture tendinee da contrazioni violente, rabdomiolisi con insufficienza renale, aritmie e arresto cardiaco, tromboembolia, ulcere da decubito e sepsi da catetere. La prevenzione è invece uno dei maggiori successi della medicina. Il vaccino è un’anatossina, cioè la tossina inattivata con formaldeide che conserva l’immunogenicità ma non la tossicità, somministrata in combinazione con la difterica e la pertossica nei primi mesi di vita, con richiami nell’infanzia, nell’adolescenza e poi ogni dieci anni nell’adulto. Alla vaccinazione di base si affianca la profilassi post-esposizione in caso di ferita, che dipende da due variabili: il tipo di ferita, pulita e minore oppure a rischio, e lo stato vaccinale del paziente. Nel soggetto con ciclo completo e ultimo richiamo recente non serve nulla; se sono trascorsi molti anni si esegue un richiamo; nel soggetto non vaccinato, con stato vaccinale ignoto o ciclo incompleto si somministrano il vaccino e, in caso di ferita a rischio, anche le immunoglobuline specifiche in sede diversa. In ogni caso la pulizia chirurgica della ferita resta la prima misura. La prevenzione del tetano neonatale si ottiene vaccinando le donne in età fertile e in gravidanza, che trasferiscono gli anticorpi al feto, e con il parto in condizioni igieniche. Il ripasso dei principi delle vaccinazioni e degli intervalli dei richiami è utile per i quesiti di igiene.
Come cade il tetano al concorso
Le domande sul tetano seguono alcuni schemi fissi. Il primo riguarda il meccanismo della tossina: la tetanospasmina blocca il rilascio di GABA e glicina dagli interneuroni inibitori del midollo, e il candidato deve saperla confrontare con la tossina botulinica, che blocca l’acetilcolina alla giunzione neuromuscolare. Il secondo è il caso clinico dell’anziano non vaccinato con trisma, risus sardonicus, rigidità e spasmi a coscienza conservata dopo una ferita da giardinaggio: la diagnosi è clinica e la risposta che cerca un esame di conferma è sbagliata. Il terzo verte sulla profilassi post-esposizione in pronto soccorso, chiedendo che cosa somministrare a un paziente con ferita sporca e stato vaccinale ignoto, con risposta vaccino e immunoglobuline. Il quarto riguarda la terapia, con le immunoglobuline umane come primo intervento, il metronidazolo, le benzodiazepine e la pulizia chirurgica, e la vaccinazione dopo la guarigione perché la malattia non immunizza. Il quinto tocca il vaccino stesso, che è un’anatossina, e la cadenza decennale dei richiami. Chi vuole vedere come vengono formulati questi quesiti può consultare le prove degli anni precedenti; le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiutano a fissare la tabella della profilassi, che è il punto in cui si commettono più errori.
In sintesi
Il tetano è una malattia da tossina di Clostridium tetani, un anaerobio sporigeno ambientale che penetra attraverso ferite contaminate. La tetanospasmina risale ai motoneuroni e blocca il rilascio dei neurotrasmettitori inibitori, con rigidità, spasmi riflessi e instabilità autonomica a coscienza conservata. La diagnosi è clinica, con trisma, risus sardonicus e opistotono in un paziente non vaccinato; la terapia comprende immunoglobuline, pulizia della ferita, metronidazolo, benzodiazepine e supporto intensivo. La malattia non conferisce immunità e il paziente va vaccinato. La prevenzione si fonda sull’anatossina con richiami decennali e sulla profilassi post-esposizione, che combina vaccino e immunoglobuline in base al tipo di ferita e allo stato vaccinale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.