Infezione da HIV: storia naturale, CD4 e terapia per l’SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’infezione da HIV è uno degli argomenti di malattie infettive più strutturati e più ricorrenti al concorso SSM, perché intreccia virologia, immunologia, clinica, diagnostica di laboratorio e principi di terapia antiretrovirale in un unico percorso logico. Il candidato che conosce la storia naturale della malattia, sa leggere una conta dei linfociti CD4 e una carica virale, riconosce la sindrome retrovirale acuta e associa correttamente le infezioni opportunistiche alle soglie immunologiche ha in mano quasi tutte le chiavi per rispondere. In questo articolo l’infezione da HIV viene ripercorsa con l’ordine e la prudenza del manuale, tenendo a mente le forme in cui il concorso la propone.
Che cos’è l’infezione da HIV
L’infezione da HIV è una malattia cronica causata dal virus dell’immunodeficienza umana, un retrovirus a RNA della famiglia Retroviridae, genere Lentivirus, che infetta selettivamente le cellule che esprimono il recettore CD4, in primo luogo i linfociti T helper, ma anche monociti, macrofagi e cellule dendritiche. Esistono due tipi, HIV-1, diffuso in tutto il mondo e responsabile della grande maggioranza dei casi, e HIV-2, confinato in prevalenza all’Africa occidentale, con evoluzione più lenta e minore trasmissibilità. Il ciclo replicativo prevede il legame dell’involucro virale al CD4 e a un corecettore, CCR5 o CXCR4, la fusione con la membrana, la retrotrascrizione dell’RNA in DNA a opera della trascrittasi inversa, l’integrazione del DNA provirale nel genoma della cellula grazie all’integrasi, e infine la sintesi e la maturazione delle nuove particelle, in cui la proteasi virale taglia i precursori proteici. Ogni tappa corrisponde a una classe di farmaci antiretrovirali, e questa corrispondenza è una delle domande più frequenti.
La progressiva distruzione dei linfociti CD4, per effetto citopatico diretto, apoptosi e attivazione immunitaria cronica, porta a un’immunodeficienza acquisita che espone alle infezioni opportunistiche e ad alcune neoplasie. La sindrome da immunodeficienza acquisita, l’AIDS, è lo stadio avanzato della malattia, definito dalla comparsa di specifiche condizioni indicative o da una conta dei CD4 inferiore a duecento cellule per microlitro. Con la terapia antiretrovirale l’infezione da HIV è diventata una condizione cronica gestibile, con aspettativa di vita vicina a quella della popolazione generale se la diagnosi è tempestiva.
Eziologia e trasmissione
Il virus si trasmette attraverso sangue, sperma, secrezioni vaginali e rettali e latte materno. Le vie di trasmissione sono i rapporti sessuali non protetti, con rischio maggiore per il rapporto anale ricettivo e in presenza di altre infezioni sessualmente trasmesse che creano soluzioni di continuo della mucosa, la via ematica, oggi legata soprattutto alla condivisione di siringhe tra chi usa sostanze per via iniettiva e in misura oggi trascurabile alle trasfusioni grazie allo screening, e la trasmissione verticale da madre a figlio durante la gravidanza, il parto e l’allattamento, che senza interventi è frequente e che con terapia materna, gestione del parto e profilassi neonatale scende a livelli molto bassi. Il rischio occupazionale da puntura accidentale è basso ma reale e giustifica la profilassi post-esposizione. Il virus non si trasmette con la saliva, il sudore, le lacrime, le punture di insetto o i contatti quotidiani. Un concetto ormai consolidato è che una persona con carica virale stabilmente non rilevabile sotto terapia non trasmette il virus per via sessuale.
Clinica: la storia naturale
L’infezione acuta, o sindrome retrovirale acuta, compare in una parte consistente dei pazienti da due a quattro settimane dopo il contagio e assomiglia a una sindrome mononucleosica: febbre, faringite, linfoadenopatia, esantema maculopapulare al tronco, mialgie, cefalea, ulcere orali o genitali e talvolta meningite asettica. In questa fase la viremia è altissima, la conta dei CD4 cala transitoriamente e gli anticorpi non sono ancora comparsi: la persona è molto contagiosa e la sierologia tradizionale può essere negativa, il che rappresenta la classica “finestra” di cui il concorso chiede conto. Segue una fase di latenza clinica, lunga in media diversi anni in assenza di terapia, in cui il paziente è asintomatico o presenta una linfoadenopatia generalizzata persistente, mentre la replicazione virale continua nei tessuti linfoidi e i CD4 scendono lentamente. La fase sintomatica precoce, con CD4 in genere tra duecento e cinquecento, si annuncia con candidosi orale, leucoplachia villosa orale, herpes zoster, dermatite seborroica, diarrea e calo ponderale, piastrinopenia.
La fase di AIDS, con CD4 sotto duecento, è caratterizzata dalle infezioni opportunistiche e dalle neoplasie associate, che compaiono con una gerarchia di soglie immunologiche utile da memorizzare: sotto duecento la polmonite da Pneumocystis jirovecii, con dispnea progressiva, febbre e infiltrati interstiziali bilaterali, e la candidosi esofagea; sotto cento la toxoplasmosi cerebrale, con lesioni ad anello multiple, e la criptococcosi meningea; sotto cinquanta la retinite da citomegalovirus e l’infezione disseminata da micobatteri atipici. La tubercolosi può comparire a qualsiasi livello di CD4 ed è la principale causa di morte nei pazienti con HIV a livello mondiale; l’articolo sulla tubercolosi aiuta a ripassare le forme extrapolmonari, più frequenti nell’immunodepresso. Tra le neoplasie si ricordano il sarcoma di Kaposi, legato all’herpesvirus umano 8, i linfomi non Hodgkin a cellule B compreso il linfoma cerebrale primitivo, e il carcinoma della cervice uterina invasivo. La leucoencefalopatia multifocale progressiva da virus JC e l’encefalopatia da HIV completano le manifestazioni neurologiche.
Diagnosi
La diagnosi si fonda su test di screening di quarta generazione, che rilevano contemporaneamente gli anticorpi anti-HIV-1 e anti-HIV-2 e l’antigene p24, riducendo la finestra diagnostica a poche settimane dal contagio. Un test di screening reattivo va confermato con un test di seconda linea, tipicamente un saggio immunologico di differenziazione tra HIV-1 e HIV-2, e, nei casi discordanti o nel sospetto di infezione acuta, con la ricerca dell’RNA virale mediante PCR quantitativa. Nella sindrome retrovirale acuta il test più sensibile è la carica virale, perché gli anticorpi possono non essere ancora presenti. Nel neonato da madre sieropositiva la sierologia non è utilizzabile per il passaggio transplacentare delle IgG materne e la diagnosi si basa sulla ricerca degli acidi nucleici virali. Una volta posta la diagnosi, la stadiazione prevede la conta dei linfociti CD4, che misura il grado di immunodepressione e il rischio di infezioni opportunistiche, e la carica virale plasmatica, che misura la replicazione e la risposta alla terapia; si aggiungono il test genotipico di resistenza prima di iniziare il trattamento, la ricerca delle coinfezioni con epatite B, epatite C e sifilide, e la determinazione dell’allele HLA-B*57:01 quando si considerano alcuni farmaci. Il test HIV è raccomandato a tutte le persone con infezione sessualmente trasmessa, in gravidanza, nei pazienti con tubercolosi e in presenza di qualsiasi condizione indicativa.
Diagnosi differenziale
La sindrome retrovirale acuta va distinta dalla mononucleosi infettiva e dalla sindrome mononucleosica da citomegalovirus, dalla sifilide secondaria, dalla toxoplasmosi acuta, dalle epatiti virali e dalle malattie esantematiche dell’adulto; il concorso propone volentieri il giovane con febbre, esantema e faringite e anticorpi eterofili negativi. La linfoadenopatia generalizzata persistente richiede l’esclusione di linfomi, sarcoidosi e altre infezioni croniche. Nel paziente con immunodepressione avanzata ogni manifestazione ha la sua differenziale: la lesione cerebrale ad anello va distinta tra toxoplasmosi e linfoma primitivo, la polmonite interstiziale tra pneumocistosi, citomegalovirus e tubercolosi miliare, la meningite a liquor limpido tra criptococco, tubercolosi e sifilide. Le citopenie e la demenza progressiva in un soggetto giovane devono sempre far porre la domanda sul test HIV.
Terapia per principi
La terapia antiretrovirale è raccomandata a tutte le persone con infezione da HIV, indipendentemente dalla conta dei CD4, il prima possibile dopo la diagnosi, sia per il beneficio individuale sia per la prevenzione della trasmissione. Lo schema standard combina almeno due o tre farmaci di classi diverse: gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa, che costituiscono la base, associati a un inibitore dell’integrasi, oggi la classe preferita per efficacia e tollerabilità, oppure a un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa o a un inibitore della proteasi potenziato. Esistono inoltre inibitori dell’ingresso, come gli antagonisti del CCR5 e gli inibitori della fusione, e formulazioni iniettabili a lunga durata d’azione. L’obiettivo è la soppressione della carica virale sotto il limite di rilevabilità entro pochi mesi e il recupero dei CD4; la terapia va assunta per tutta la vita, perché il DNA provirale integrato nei serbatoi cellulari non viene eliminato, e l’aderenza è il fattore decisivo per evitare la selezione di resistenze.
Alla terapia antiretrovirale si affiancano le profilassi delle infezioni opportunistiche guidate dai CD4: il cotrimossazolo sotto duecento per la pneumocistosi e sotto cento anche per la toxoplasmosi, con sospensione quando i CD4 risalgono stabilmente sotto terapia. La sindrome infiammatoria da immunoricostituzione, un peggioramento paradosso di un’infezione opportunistica nelle settimane successive all’avvio della terapia, è una complicanza da riconoscere. La prevenzione include la profilassi post-esposizione, da iniziare entro poche ore e comunque entro settantadue ore dall’esposizione a rischio, la profilassi pre-esposizione per le persone ad alto rischio, la terapia della gestante e la profilassi del neonato, lo screening del sangue e dei donatori e le vaccinazioni raccomandate nel paziente sieropositivo, evitando i vaccini vivi nelle fasi di immunodepressione avanzata.
Complicanze
Le complicanze dell’infezione da HIV non trattata sono le infezioni opportunistiche e le neoplasie descritte, con la pneumocistosi, la toxoplasmosi cerebrale, la meningite criptococcica e la tubercolosi tra le più rilevanti sul piano prognostico. Nel paziente trattato lo scenario cambia e prevalgono le comorbidità non infettive: malattia cardiovascolare precoce da infiammazione cronica e da effetti metabolici di alcuni farmaci, nefropatia associata all’HIV e danno renale da farmaci, osteoporosi, disturbi neurocognitivi, malattie epatiche legate alle coinfezioni con virus dell’epatite B e C, e tumori non definenti AIDS come quello del polmone, il linfoma di Hodgkin e i carcinomi HPV-correlati. Le complicanze della terapia comprendono le reazioni di ipersensibilità, gli effetti metabolici, la tossicità renale e ossea di alcuni nucleosidici e le interazioni farmacologiche degli inibitori della proteasi. Un ripasso della meningite e delle sue forme a liquor limpido è utile perché la criptococcosi è un quesito ricorrente.
Come cade l’infezione da HIV al concorso
Al concorso SSM l’infezione da HIV compare in forme che si ripetono con costanza. La prima è il caso della sindrome retrovirale acuta, con il giovane febbrile con faringite, esantema e linfoadenopatia, sierologia negativa e la richiesta del test più appropriato, cioè la carica virale o il test combinato antigene-anticorpo. La seconda è l’associazione tra conta dei CD4 e infezione opportunistica: si descrive una polmonite interstiziale con ipossiemia, una lesione cerebrale ad anello o una retinite, e si chiede l’agente più probabile o la soglia sotto cui compare. La terza è la profilassi, con la domanda sul farmaco da iniziare quando i CD4 scendono sotto duecento o sotto cento. La quarta riguarda i farmaci e il loro meccanismo, con il quesito sulla classe che blocca l’integrazione del DNA provirale o sull’enzima bersaglio di una molecola. La quinta è la prevenzione, con la profilassi post-esposizione, la trasmissione verticale o il principio per cui la carica virale non rilevabile azzera la trasmissione sessuale. Chi vuole capire come queste domande vengono scelte può leggere come funzionano le scelte SSM, e sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate ripropongono i quesiti sull’HIV con la spiegazione di ogni distrattore.
In sintesi
L’infezione da HIV è una malattia cronica da retrovirus che distrugge progressivamente i linfociti CD4 e, senza terapia, evolve verso l’AIDS con infezioni opportunistiche e neoplasie che compaiono a soglie immunologiche prevedibili. Si trasmette per via sessuale, ematica e verticale; la sindrome retrovirale acuta assomiglia alla mononucleosi e si diagnostica con la carica virale o il test antigene-anticorpo di quarta generazione, mentre la sierologia da sola può essere negativa nella finestra iniziale. La stadiazione si basa su CD4 e carica virale. La terapia antiretrovirale combinata è indicata per tutti, subito e per sempre, con inibitori della trascrittasi inversa, dell’integrasi e della proteasi che colpiscono le tappe del ciclo replicativo, e con profilassi delle infezioni opportunistiche guidate dai CD4. Per il concorso valgono tre regole: sospettare l’HIV davanti a ogni sindrome mononucleosica con eterofili negativi, legare ogni infezione opportunistica alla sua soglia di CD4 e ricordare che chi ha carica virale non rilevabile non trasmette per via sessuale.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.