Clamidia: infezione, sequele e terapia per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La clamidia è l’infezione sessualmente trasmessa batterica più diffusa nei paesi occidentali e, al tempo stesso, una delle più silenziose: la maggior parte delle persone infette non ha sintomi e scopre l’infezione solo attraverso lo screening o attraverso le sue conseguenze, come l’infertilità tubarica. Per chi prepara il concorso SSM la clamidia è un argomento trasversale che tocca la microbiologia, con il ciclo di sviluppo unico di un batterio intracellulare obbligato, la ginecologia, con la malattia infiammatoria pelvica, l’urologia, con le uretriti non gonococciche, la reumatologia, con l’artrite reattiva, la neonatologia e l’oculistica, con la congiuntivite e la polmonite del lattante e il tracoma. Questo articolo riordina tutto in un percorso pensato per le domande.
Che cos’è la clamidia
La clamidia, intesa come infezione da Chlamydia trachomatis, è una malattia batterica trasmessa per via sessuale e perinatale causata da un batterio Gram negativo intracellulare obbligato, che non è in grado di produrre autonomamente energia sufficiente e dipende dalla cellula ospite, per cui non cresce sui terreni di coltura convenzionali e non è visibile con la colorazione di Gram tradizionale. Il suo ciclo di sviluppo è bifasico e rappresenta un classico della microbiologia: il corpo elementare, piccolo, metabolicamente inerte e resistente all’ambiente esterno, è la forma infettante che aderisce alla cellula epiteliale e viene internalizzata; all’interno del vacuolo, detto inclusione, si trasforma nel corpo reticolare, più grande e metabolicamente attivo, che si replica per scissione binaria e infine si riorganizza in nuovi corpi elementari, liberati con la lisi della cellula dopo due-tre giorni.
Chlamydia trachomatis comprende sierotipi diversi con tropismi diversi: i sierotipi A, B, Ba e C causano il tracoma, una cheratocongiuntivite cronica che è tra le prime cause di cecità prevenibile nel mondo; i sierotipi da D a K causano le infezioni genitali, la congiuntivite da inclusi e la polmonite del neonato; i sierotipi L1, L2 e L3 causano il linfogranuloma venereo, una forma invasiva con coinvolgimento linfatico. Le altre specie di rilievo umano, Chlamydia pneumoniae e Chlamydia psittaci, provocano polmoniti atipiche e non sono oggetto di questo articolo.
Eziologia e trasmissione
L’infezione genitale da clamidia si trasmette con i rapporti sessuali vaginali, anali e orali e ha il suo picco di incidenza nei giovani tra i quindici e i venticinque anni, nelle persone con partner nuovi o multipli e in chi non usa il preservativo. Il periodo di incubazione è più lungo di quello della gonorrea, in genere una-tre settimane, e la trasmissibilità per singolo rapporto è inferiore, ma la prevalenza è più alta proprio perché la grande quota di infezioni asintomatiche mantiene un serbatoio ampio e non trattato. La trasmissione perinatale avviene al passaggio nel canale del parto e colpisce una frazione rilevante dei nati da madri infette, con congiuntivite da inclusi nelle prime settimane e polmonite tra il primo e il terzo mese. Il tracoma si trasmette invece per contatto diretto con secrezioni oculari, con oggetti contaminati e tramite le mosche nelle aree a scarse condizioni igieniche. L’infezione non conferisce immunità duratura e le reinfezioni sono comuni, ed è la ripetizione delle infezioni a produrre, attraverso la risposta infiammatoria cronica, il danno cicatriziale delle tube e della congiuntiva.
Clinica
Nella donna l’infezione da clamidia è asintomatica nella maggioranza dei casi; quando si manifesta dà cervicite mucopurulenta con leucorrea, sanguinamento post-coitale o intermestruale, uretrite con disuria e piuria a urinocoltura sterile, e bartolinite. L’ascensione alle vie genitali superiori produce endometrite e salpingite, cioè la malattia infiammatoria pelvica, che nella clamidia è spesso subacuta o silente, con dolore pelvico modesto e febbre scarsa, ma non per questo meno dannosa per le tube; la periepatite di Fitz-Hugh-Curtis, con dolore in ipocondrio destro e aderenze “a corda di violino” tra fegato e parete addominale, è associata alla clamidia ancor più che al gonococco. Nell’uomo la manifestazione principale è l’uretrite non gonococcica, con secrezione scarsa, chiara o mucoide, soprattutto mattutina, e disuria lieve, spesso ignorata; l’estensione porta a epididimite, che nel giovane sotto i trentacinque anni è tipicamente da clamidia o gonococco, e a prostatite. In entrambi i sessi possono comparire proctite, spesso asintomatica, faringite e congiuntivite da autoinoculazione.
L’artrite reattiva, un tempo chiamata sindrome di Reiter, compare in una piccola quota di soggetti, più spesso maschi positivi per HLA-B27, da una a quattro settimane dopo l’uretrite: oligoartrite asimmetrica degli arti inferiori, entesite con talalgia, congiuntivite o uveite, uretrite, e lesioni mucocutanee come la balanite circinata e la cheratodermia blenorragica. Il linfogranuloma venereo, causato dai sierotipi L, dà una piccola papula o ulcera genitale transitoria e indolente, seguita da una linfoadenopatia inguinale e femorale dolorosa che tende a fistolizzare, con il “segno del solco” prodotto dal legamento inguinale che separa i due gruppi linfonodali; nella forma rettale, oggi frequente negli uomini che hanno rapporti con uomini, dà proctocolite con tenesmo, sanguinamento e secrezione che simula una malattia infiammatoria intestinale. Nel neonato la congiuntivite da inclusi compare tra il quinto e il quattordicesimo giorno con secrezione mucopurulenta ed edema palpebrale, e la polmonite tra la quarta e la dodicesima settimana con tosse stizzosa “a staccato”, tachipnea, assenza di febbre, eosinofilia e infiltrati interstiziali bilaterali. Il tracoma evolve da una congiuntivite follicolare cronica alla cicatrizzazione della congiuntiva tarsale, all’entropion con trichiasi e infine all’opacità corneale.
Diagnosi
Il test di riferimento è l’amplificazione degli acidi nucleici, che per sensibilità e specificità ha soppiantato la coltura cellulare, l’immunofluorescenza diretta e i test immunoenzimatici sugli antigeni. I campioni adeguati sono il tampone vulvovaginale, anche autoprelevato, o endocervicale nella donna, il primo getto di urina nell’uomo, e i tamponi rettale, faringeo e congiuntivale in base all’esposizione e alla clinica; la stessa piattaforma rileva in genere anche il gonococco. La sierologia non ha ruolo nella diagnosi delle infezioni genitali non complicate, per la scarsa capacità di distinguere infezione attiva e pregressa e per le cross-reazioni tra specie, e trova un uso limitato nel linfogranuloma venereo, nella polmonite neonatale e nello studio dell’infertilità tubarica. Nella malattia infiammatoria pelvica la diagnosi è clinica e la terapia va iniziata sul sospetto, senza attendere i risultati microbiologici. Lo screening annuale è raccomandato per le giovani donne sessualmente attive e per le persone con fattori di rischio, e in gravidanza per prevenire la trasmissione al neonato; ogni diagnosi comporta il test per gonorrea, sifilide e HIV e la valutazione dei partner.
Diagnosi differenziale
L’uretrite da clamidia si distingue da quella gonococcica, che è più acuta, più purulenta e con diplococchi al Gram, e dalle uretriti da Mycoplasma genitalium e Trichomonas, clinicamente indistinguibili; l’articolo sulla gonorrea mette a confronto i due quadri. La cervicite entra in differenziale con la candidosi, la vaginosi batterica e la tricomoniasi, che però sono vaginiti e non cerviciti. La disuria con piuria sterile della giovane donna va distinta dalla cistite batterica, che ha urinocoltura positiva, e dalle uretriti da altri agenti. La malattia infiammatoria pelvica si confronta con l’appendicite, la gravidanza ectopica, la torsione e la rottura di cisti ovarica e l’endometriosi. L’artrite reattiva va distinta dall’artrite gonococcica, che è settica e risponde all’antibiotico, dalla spondilite anchilosante e dall’artrite psoriasica, con cui condivide l’HLA-B27, e dall’artrite reumatoide, che è simmetrica e delle piccole articolazioni. Il linfogranuloma venereo entra nella differenziale delle ulcere genitali con sifilide, herpes e ulcera molle, e nella forma rettale con la malattia di Crohn e la colite ulcerosa. La polmonite del lattante afebbrile con eosinofilia si distingue dalla bronchiolite virale e dalla pertosse.
Terapia per principi
La clamidia, priva di parete peptidoglicanica tradizionale e intracellulare obbligata, non risponde ai beta-lattamici e si tratta con antibiotici che penetrano nelle cellule e inibiscono la sintesi proteica. Per le infezioni genitali non complicate la doxiciclina per un ciclo di una settimana è oggi la prima scelta, superiore alla singola dose di azitromicina soprattutto per le localizzazioni rettali; l’azitromicina in dose unica resta l’alternativa quando l’aderenza è incerta e, insieme all’amoxicillina, l’opzione in gravidanza, dove le tetracicline sono controindicate. Il linfogranuloma venereo richiede la doxiciclina per un ciclo prolungato di tre settimane. La malattia infiammatoria pelvica e l’epididimite si trattano con schemi combinati che coprono clamidia, gonococco e anaerobi, con ricovero nei casi gravi e drenaggio degli ascessi. Nel neonato la congiuntivite e la polmonite si trattano con macrolidi per via sistemica, perché la terapia topica non eradica la colonizzazione nasofaringea; la profilassi oculare con antisettici o antibiotici alla nascita non previene la congiuntivite da clamidia, ed è lo screening e il trattamento della gestante a farlo. Il tracoma si controlla con la strategia che combina chirurgia della trichiasi, antibiotici di massa con azitromicina, igiene del volto e miglioramento ambientale. L’artrite reattiva si tratta con antinfiammatori e, nelle forme persistenti, con farmaci di fondo, mentre l’antibiotico serve solo a eradicare l’infezione scatenante.
Ai principi farmacologici si aggiungono quelli gestionali: astensione dai rapporti per sette giorni dopo l’inizio della terapia e fino al trattamento del partner, notifica e trattamento dei partner degli ultimi due mesi, ripetizione del test dopo tre mesi per la frequenza delle reinfezioni, e test di guarigione in gravidanza.
Complicanze
La complicanza più importante, anche per la sua diffusione, è il danno tubarico cicatriziale conseguente alla salpingite, spesso silente: infertilità tubarica, gravidanza ectopica e dolore pelvico cronico, che rendono la clamidia una delle principali cause prevenibili di infertilità femminile. Nell’uomo l’epididimite, la prostatite cronica e un possibile contributo alla riduzione della fertilità. In gravidanza si associa a rottura prematura delle membrane, parto pretermine, endometrite post-partum e trasmissione al neonato con congiuntivite e polmonite. L’artrite reattiva può cronicizzare in una minoranza di pazienti, l’uveite associata minaccia la vista, il linfogranuloma venereo non trattato produce stenosi e fistole rettali ed elefantiasi genitale, e il tracoma porta alla cecità per la cicatrizzazione corneale. Come tutte le infezioni sessualmente trasmesse con infiammazione mucosa, la clamidia aumenta il rischio di acquisizione dell’HIV.
Come cade la clamidia al concorso
Al concorso SSM la clamidia compare in cinque forme prevedibili. La prima è la domanda di microbiologia sul ciclo bifasico, con la richiesta di distinguere il corpo elementare infettante dal corpo reticolare replicativo, o sul motivo per cui i beta-lattamici sono inefficaci. La seconda è l’uretrite non gonococcica, con il giovane con secrezione scarsa e Gram negativo per diplococchi, oppure la giovane donna con disuria e urinocoltura sterile, in cui si chiede l’agente e il test più adeguato, cioè l’amplificazione degli acidi nucleici. La terza è la malattia infiammatoria pelvica subacuta e le sue sequele, con l’infertilità tubarica e la gravidanza ectopica come risposte attese, o la periepatite di Fitz-Hugh-Curtis da riconoscere. La quarta è l’artrite reattiva con la triade di artrite, uretrite e congiuntivite in un maschio HLA-B27 positivo dopo un’uretrite. La quinta riguarda il neonato, con la congiuntivite che compare dopo la prima settimana o la polmonite afebbrile con eosinofilia, e la terapia sistemica con macrolide, oppure la terapia della gestante che esclude le tetracicline. Un ripasso della pielonefrite acuta aiuta a distinguere le infezioni urinarie alte dalle uretriti, e sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate mostrano questi quesiti così come vengono formulati, con la spiegazione dei distrattori.
In sintesi
La clamidia è l’infezione sessualmente trasmessa batterica più frequente, causata da Chlamydia trachomatis, batterio intracellulare obbligato con ciclo bifasico a corpi elementari e reticolari, non coltivabile sui terreni comuni e insensibile ai beta-lattamici. I sierotipi da D a K danno cervicite, uretrite non gonococcica, epididimite, proctite, malattia infiammatoria pelvica spesso silente, congiuntivite e polmonite del neonato; i sierotipi L il linfogranuloma venereo; i sierotipi A-C il tracoma. L’infezione è asintomatica nella maggior parte dei casi e si diagnostica con i test di amplificazione degli acidi nucleici su urina o tampone, con screening delle giovani donne e delle gestanti. La terapia è la doxiciclina per una settimana, l’azitromicina o l’amoxicillina in gravidanza, un ciclo prolungato nel linfogranuloma, macrolidi sistemici nel neonato, con trattamento dei partner e nuovo test a tre mesi. Le sequele da conoscere sono l’infertilità tubarica, la gravidanza ectopica, l’artrite reattiva e le complicanze neonatali, cioè esattamente gli argomenti che il concorso preferisce.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.