Sindrome di Sjögren: diagnosi e terapia per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sindrome di Sjögren è una delle connettiviti più frequenti e uno degli argomenti di reumatologia che ricorrono con regolarità nel Concorso Nazionale SSM. Il caso tipico è una donna di mezza età con occhi e bocca secchi, ma dietro questa apparente semplicità il quiz nasconde le domande che contano davvero: gli autoanticorpi anti-SSA e anti-SSB, il test di Schirmer, la biopsia delle ghiandole salivari minori, il rischio di linfoma e la distinzione fra forma primaria e secondaria. In questo articolo ripercorriamo la sindrome di Sjögren con l’impostazione di un manuale, dalla fisiopatologia dell’epitelite autoimmune alle forme tipiche di domanda.
Che cos’è la sindrome di Sjögren
La sindrome di Sjögren è una malattia autoimmune sistemica cronica caratterizzata dall’infiltrazione linfocitaria delle ghiandole esocrine, in primo luogo lacrimali e salivari, con conseguente riduzione della secrezione e comparsa di secchezza oculare, o xeroftalmia, e secchezza orale, o xerostomia. Accanto alla componente ghiandolare esiste una componente extraghiandolare, che coinvolge articolazioni, cute, polmone, rene, sistema nervoso e sistema ematopoietico, e che è responsabile della gravità della malattia in una minoranza di pazienti. Si distinguono una forma primaria, che insorge da sola, e una forma secondaria, associata a un’altra malattia autoimmune, più spesso l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico o la sclerosi sistemica.
La malattia colpisce in modo netto le donne, con un rapporto di circa nove a uno rispetto agli uomini, e ha un picco di esordio fra i quaranta e i sessant’anni, spesso in età perimenopausale; esiste anche una forma giovanile più rara. La prevalenza stimata nella popolazione generale è inferiore all’uno per cento, ma è comunque una delle malattie reumatiche autoimmuni più comuni, e la diagnosi è spesso tardiva perché i sintomi di secchezza vengono a lungo attribuiti all’età, ai farmaci o alla menopausa.
Cause e fisiopatologia
La causa non è nota. Il modello patogenetico prevede che, in un soggetto geneticamente predisposto, con associazione a determinati alleli HLA e a polimorfismi dei geni della via dell’interferone, un evento scatenante come un’infezione virale attivi le cellule epiteliali delle ghiandole esocrine, che si comportano da cellule presentanti l’antigene, esprimono molecole HLA di classe II e producono citochine e chemochine. Per questo la malattia è stata definita “epitelite autoimmune”. Le cellule epiteliali attivate richiamano linfociti T, soprattutto CD4, e linfociti B, che si organizzano in infiltrati focali periduttali, i cosiddetti foci; nei casi più intensi si formano veri centri germinativi ectopici all’interno della ghiandola.
Un ruolo centrale hanno l’iperattivazione dei linfociti B, con produzione di autoanticorpi, ipergammaglobulinemia, fattore reumatoide e crioglobuline, e la firma dell’interferone di tipo I, che è aumentata nella maggior parte dei pazienti. Gli autoanticorpi caratteristici sono gli anti-SSA, detti anche anti-Ro, e gli anti-SSB, detti anche anti-La, diretti contro ribonucleoproteine. La riduzione della secrezione non dipende solo dalla distruzione del parenchima: nelle fasi iniziali le ghiandole sono ancora in gran parte conservate, ma il segnale colinergico che dovrebbe stimolare la secrezione è bloccato da citochine e da autoanticorpi contro il recettore muscarinico M3. L’attivazione cronica dei linfociti B è anche la base del rischio di linfoma.
Quadro clinico: la sindrome secca e le manifestazioni sistemiche
La xeroftalmia si manifesta con sensazione di corpo estraneo, di sabbia negli occhi, bruciore, arrossamento, fotofobia e riduzione della lacrimazione, con secrezione densa al mattino; nel tempo si sviluppa la cheratocongiuntivite secca, con erosioni dell’epitelio corneale e congiuntivale visibili alla colorazione vitale, e nei casi gravi ulcere corneali. La xerostomia dà difficoltà a masticare e deglutire cibi secchi, necessità di bere spesso, alterazione del gusto, bruciore, disfonia, e all’esame obiettivo mucosa orale secca e arrossata, lingua depapillata e fissurata, assenza del lago salivare sotto la lingua; le conseguenze sono le carie a rapida progressione, spesso al colletto dei denti, la candidosi orale con cheilite angolare e la perdita precoce dei denti. La tumefazione delle parotidi, mono o bilaterale, ricorrente o persistente, è presente in una parte dei pazienti; una parotide dura, persistente e asimmetrica deve far sospettare un linfoma. La secchezza colpisce anche cute, naso, gola, vie aeree, con tosse secca, e mucosa vaginale, con dispareunia. Astenia, artralgie e fenomeno di Raynaud sono molto comuni.
Le manifestazioni extraghiandolari sono presenti in un terzo-metà dei pazienti. Articolari: artralgie e artrite non erosiva, simmetrica, delle piccole articolazioni. Cutanee: porpora palpabile agli arti inferiori da vasculite dei piccoli vasi, spesso associata a crioglobulinemia, xerosi e orticaria vasculitica. Polmonari: bronchiolite, malattia polmonare interstiziale e polmonite interstiziale linfocitaria. Renali: la più caratteristica è la nefrite tubulo-interstiziale con acidosi tubulare renale distale, ipokaliemia, nefrocalcinosi e nefrolitiasi, mentre la glomerulonefrite è rara e legata alla crioglobulinemia. Neurologiche: neuropatia periferica sensitiva e ganglionopatia sensitiva atassica, neuropatia delle piccole fibre, mononeurite multipla vasculitica, e a livello centrale quadri simili alla sclerosi multipla e mielite, con associazione alla neuromielite ottica. Ematologiche: citopenie, ipergammaglobulinemia e, soprattutto, un rischio di linfoma non Hodgkin aumentato di molte volte rispetto alla popolazione generale. Nelle donne in gravidanza gli anti-SSA attraversano la placenta e possono causare il lupus neonatale e, evento più grave, il blocco atrioventricolare congenito completo del feto, un’associazione classica da concorso che si ricollega alla scheda sui blocchi atrioventricolari.
Diagnosi
La diagnosi si costruisce dimostrando in modo oggettivo la secchezza oculare e orale e la natura autoimmune del processo. I criteri classificativi ACR/EULAR del 2016 assegnano un punteggio a cinque elementi, in un paziente con sintomi di secchezza: la biopsia delle ghiandole salivari minori del labbro con scialoadenite linfocitaria focale e un focus score di almeno 1 focus per 4 millimetri quadrati, che vale tre punti; la positività degli anti-SSA, che vale tre punti; un punteggio di colorazione oculare elevato, un test di Schirmer con bagnatura di 5 millimetri o meno in 5 minuti e un flusso salivare non stimolato di 0,1 millilitri al minuto o meno, che valgono un punto ciascuno. Con almeno quattro punti il paziente viene classificato come affetto da sindrome di Sjögren. Ne consegue che gli anti-SSA e la biopsia labiale sono i due pilastri: gli anti-SSB da soli, senza anti-SSA, non sono più inclusi nei criteri, anche se restano un dato di supporto.
Gli altri esami mostrano il profilo tipico dell’attivazione B: anticorpi antinucleo positivi con pattern granulare fine, fattore reumatoide positivo in gran parte dei pazienti anche in assenza di artrite reumatoide, ipergammaglobulinemia policlonale, VES elevata con proteina C reattiva spesso normale, leucopenia, anemia, crioglobuline e riduzione del complemento nei casi con vasculite. L’ecografia delle ghiandole salivari maggiori, con aspetto disomogeneo e aree ipoecogene, è entrata nella pratica come esame di supporto. Vanno esclusi i fattori di confondimento: sarcoidosi, infezione da HCV e HIV, pregressa radioterapia della testa e del collo, malattia IgG4-correlata, amiloidosi e malattia del trapianto contro l’ospite, che possono dare secchezza e tumefazione ghiandolare. Per chi vuole ripassare il significato dei singoli marcatori è utile la scheda sugli autoanticorpi.
Diagnosi differenziale
La causa più frequente di sindrome secca non è la sindrome di Sjögren ma l’uso di farmaci con effetto anticolinergico: antidepressivi triciclici, antistaminici, antipsicotici, antispastici, diuretici, alcuni antipertensivi. Vanno considerate l’età e la menopausa, l’occhio secco da blefarite e disfunzione delle ghiandole di Meibomio, il diabete mal controllato, la disidratazione, la respirazione orale, l’ansia. Fra le malattie che imitano lo Sjögren con tumefazione ghiandolare la sarcoidosi, con adenopatie ilari e ipercalcemia; la malattia IgG4-correlata, con tumefazione bilaterale, sierologia negativa per SSA e IgG4 elevate; l’epatite C, che dà scialoadenite linfocitaria e crioglobulinemia ma con anti-SSA negativi; l’infezione da HIV con la sindrome linfocitaria infiltrativa diffusa, a prevalenza CD8; la scialoadenite da calcoli o infettiva, di solito monolaterale e dolorosa; e il linfoma delle ghiandole salivari, che è anche una complicanza della malattia. La fibromialgia coesiste spesso e spiega molta dell’astenia e del dolore diffuso, senza però secchezza oggettiva né autoanticorpi. Rispetto alle altre connettiviti, il lupus si distingue per le lesioni cutanee fotosensibili, la nefrite glomerulare, gli anti-dsDNA e l’ipocomplementemia; l’artrite reumatoide per l’artrite erosiva e gli anti-CCP; la sclerosi sistemica per la sclerodattilia e gli anticorpi specifici, ricordando che lo Sjögren può accompagnarle come forma secondaria.
Terapia per principi
La terapia della componente ghiandolare è sintomatica e sostitutiva. Per l’occhio secco si usano lacrime artificiali senza conservanti, gel e unguenti notturni, occlusione dei puntini lacrimali, colliri a base di ciclosporina nelle forme infiammatorie e igiene palpebrale; vanno evitati gli ambienti secchi e ventilati e i farmaci anticolinergici. Per la bocca secca si consigliano idratazione frequente, sostituti salivari, stimolazione della secrezione con gomme e caramelle senza zucchero, igiene orale scrupolosa con fluoro e controlli odontoiatrici ravvicinati per prevenire le carie, trattamento della candidosi. Nei pazienti con funzione ghiandolare residua gli agonisti muscarinici come pilocarpina e cevimelina aumentano la secrezione salivare e lacrimale, con effetti collaterali colinergici come sudorazione e disturbi gastrointestinali.
La terapia sistemica è riservata alle manifestazioni extraghiandolari e si gradua sulla gravità. Per le artralgie, l’astenia e le manifestazioni cutanee lievi l’idrossiclorochina è il farmaco più usato, pur con evidenze limitate; i FANS per brevi periodi per l’artrite. Per le manifestazioni d’organo significative, come la malattia polmonare interstiziale, la nefrite, la vasculite e le neuropatie, si usano i corticosteroidi e gli immunosoppressori come metotrexato, azatioprina, micofenolato e ciclofosfamide; il rituximab, anticorpo anti-CD20 che depaupera i linfociti B, è impiegato nelle forme severe, nella crioglobulinemia e nel linfoma associato. Nell’acidosi tubulare renale si somministrano bicarbonato o citrato di potassio. La secchezza non risponde ai corticosteroidi né agli immunosoppressori, che non vanno usati per questo scopo. Le pazienti anti-SSA positive in gravidanza richiedono un monitoraggio ecocardiografico fetale seriato per il rischio di blocco cardiaco congenito.
Complicanze e prognosi
La complicanza più temuta è il linfoma non Hodgkin, in particolare il linfoma della zona marginale extranodale di tipo MALT delle ghiandole salivari, che colpisce una quota di pazienti nel corso della malattia, in genere dopo molti anni. I fattori di rischio sono la tumefazione parotidea persistente, la porpora e la vasculite, la crioglobulinemia, la riduzione del C4, le linfoadenopatie, la linfopenia con basso numero di CD4, la comparsa di una componente monoclonale e un focus score elevato alla biopsia; il calo delle gammaglobuline in un paziente prima ipergammaglobulinemico è un segnale d’allarme. Le altre complicanze sono le ulcere e le infezioni corneali con perdita visiva, la perdita dei denti, la nefrocalcinosi e l’insufficienza renale nell’acidosi tubulare, la malattia polmonare interstiziale, le neuropatie invalidanti e, nelle forme secondarie, quelle della malattia associata. La sopravvivenza della forma primaria senza complicanze è sovrapponibile a quella della popolazione generale; la mortalità è legata soprattutto al linfoma, alla vasculite e al coinvolgimento polmonare.
Come cade la sindrome di Sjögren al concorso
Al concorso SSM la sindrome di Sjögren compare con domande molto standardizzate, che conviene riconoscere al volo. Le forme più frequenti sono:
- Il caso tipico: donna di cinquant’anni con secchezza oculare e orale, artralgie, carie multiple, tumefazione parotidea e ANA positivi. La diagnosi è la sindrome di Sjögren; la domanda può chiedere l’anticorpo più caratteristico, cioè gli anti-SSA/Ro.
- L’esame diagnostico: quale indagine misura la secrezione lacrimale? Il test di Schirmer, patologico se la bagnatura è di 5 millimetri o meno in 5 minuti; la biopsia labiale conferma con la scialoadenite linfocitaria focale.
- La complicanza: quale neoplasia è più frequente nei pazienti con Sjögren? Il linfoma non Hodgkin, in particolare il MALT delle ghiandole salivari; la tumefazione parotidea persistente è il segnale d’allarme.
- La gravidanza: quale complicanza fetale è associata agli anticorpi anti-SSA? Il blocco atrioventricolare congenito completo, nell’ambito del lupus neonatale.
- Il rene: quale è il coinvolgimento renale tipico dello Sjögren? La nefrite tubulo-interstiziale con acidosi tubulare distale e ipokaliemia, non la glomerulonefrite.
Per memorizzare queste associazioni con il loro perché, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono casi di questo tipo con il commento a ogni opzione. Chi è attratto dalle connettiviti può leggere anche la pagina sulle scuole di specializzazione in medicina per orientarsi fra Reumatologia e Medicina Interna.
In sintesi
La sindrome di Sjögren è una malattia autoimmune sistemica da infiltrazione linfocitaria delle ghiandole esocrine, con xeroftalmia e xerostomia, tumefazione parotidea, astenia e artralgie, prevalente nelle donne fra i quaranta e i sessant’anni, primaria o secondaria ad artrite reumatoide, lupus e sclerosi sistemica. La diagnosi si fonda sugli anti-SSA/Ro, sulla biopsia delle ghiandole salivari minori, sul test di Schirmer e sulla misura del flusso salivare, dopo aver escluso farmaci anticolinergici, sarcoidosi, epatite C, HIV e malattia IgG4-correlata. La terapia è sintomatica per la secchezza, con agonisti muscarinici nei pazienti con funzione residua, e immunosoppressiva solo per le manifestazioni extraghiandolari; il linfoma non Hodgkin, il blocco cardiaco congenito nei figli di madri anti-SSA positive e l’acidosi tubulare renale sono le associazioni da ricordare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.