Cellulite infettiva: diagnosi e terapia per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
La cellulite infettiva è un’infezione batterica acuta del derma profondo e del tessuto sottocutaneo, da non confondere con l’inestetismo cutaneo che porta lo stesso nome nel linguaggio comune. È una delle infezioni di cute e tessuti molli più frequenti in pronto soccorso e in reparto, e per il Concorso Nazionale SSM rappresenta un argomento trasversale tra malattie infettive, dermatologia, chirurgia e medicina d’urgenza. Il candidato deve saperla distinguere dall’erisipela, riconoscere i segni che fanno temere una fascite necrotizzante e impostare una terapia empirica ragionata sui patogeni più probabili.
Che cos’è la cellulite infettiva
La cellulite infettiva è un’infiammazione acuta, diffusa e non suppurativa del derma profondo e dell’ipoderma, causata da batteri che penetrano attraverso una soluzione di continuo della barriera cutanea. Si distingue dall’erisipela, che coinvolge il derma superficiale e i vasi linfatici e presenta margini netti e rilevati, mentre la cellulite ha margini sfumati, non rilevati, e si estende più in profondità. Nella pratica i due quadri sono spesso sovrapposti e molti autori li trattano come uno spettro continuo della stessa infezione. La cellulite non è un ascesso: manca per definizione una raccolta purulenta drenabile, anche se le due condizioni possono coesistere. Colpisce con maggiore frequenza gli arti inferiori negli adulti e il volto nei bambini, ha un andamento tipicamente unilaterale e tende a recidivare nella stessa sede quando persistono i fattori predisponenti.
Cause e fisiopatologia
I patogeni responsabili sono in gran parte streptococchi beta-emolitici, soprattutto del gruppo A (Streptococcus pyogenes) e in misura minore dei gruppi B, C e G, seguiti da Staphylococcus aureus, che prevale nelle forme purulente, con ascesso o associate a ferite e a corpi estranei. In contesti specifici entrano in gioco altri microrganismi: Pasteurella multocida nei morsi di cane e gatto, Eikenella corrodens e anaerobi del cavo orale nei morsi umani, Aeromonas hydrophila nelle ferite esposte ad acqua dolce, Vibrio vulnificus nelle esposizioni ad acqua di mare soprattutto nei cirrotici, Pseudomonas aeruginosa nelle ferite da puntura del piede e nell’ospite neutropenico, Haemophilus influenzae di tipo b nella cellulite facciale del bambino non vaccinato, Erysipelothrix in chi maneggia pesce o carne. Nel paziente diabetico e nelle ulcere croniche le infezioni sono spesso polimicrobiche.
La porta d’ingresso è quasi sempre identificabile se la si cerca: intertrigine interdigitale da tinea pedis, ragadi, ulcere venose o da pressione, ferite chirurgiche o traumatiche, punture di insetto, dermatosi grattate, siti di iniezione. I fattori predisponenti sono il linfedema e l’insufficienza venosa, che riducono la clearance batterica e favoriscono le recidive, l’obesità, il diabete, la pregressa safenectomia o dissezione linfonodale, l’immunodepressione, l’alcolismo e la tossicodipendenza per via iniettiva. Dopo la penetrazione, i batteri si moltiplicano nel derma, producono enzimi litici e tossine, richiamano neutrofili e attivano una risposta infiammatoria che si manifesta con i segni locali e, nei casi più severi, con quelli sistemici.
Clinica
Il quadro locale è dominato dai segni classici dell’infiammazione: eritema, calore, edema e dolore in un’area che si espande nell’arco di ore o giorni. I margini sono sfumati e non rilevati, l’area è dolente alla palpazione e talvolta indurita; possono comparire vescicole, bolle, petecchie ed ecchimosi, e nelle forme estese la cute assume aspetto “a buccia d’arancia” per l’edema dermico. Frequentemente si osservano linfangite, con strie eritematose che risalgono verso i linfonodi regionali, e linfoadenopatia satellite dolente. I sintomi sistemici, presenti in una quota dei pazienti, comprendono febbre, brividi, malessere e tachicardia; la loro presenza orienta verso una forma moderata-grave. È buona pratica delimitare con un pennarello i margini dell’eritema per valutare la progressione nelle ore successive. Nel bambino piccolo la cellulite periorbitaria e orbitaria meritano un discorso a sé: la forma orbitaria, con proptosi, dolore ai movimenti oculari e riduzione del visus, è un’urgenza che richiede imaging e trattamento aggressivo.
Diagnosi
La diagnosi di cellulite infettiva è clinica e si basa sull’ispezione e sulla palpazione dell’area interessata, sulla ricerca della porta d’ingresso e sulla valutazione dei segni sistemici. Gli esami di laboratorio hanno un ruolo di supporto: leucocitosi neutrofila e aumento di PCR e VES sono comuni ma aspecifici; nei quadri gravi si aggiungono funzionalità renale, lattati e creatinchinasi, quest’ultima elevata nelle miositi e nelle fasciti. Le emocolture hanno una resa bassa nelle forme non complicate e vanno riservate ai pazienti con segni sistemici, immunodepressione, esposizioni particolari o forme che non rispondono alla terapia; la coltura su tampone della cute integra non ha valore, mentre la coltura del pus in caso di ascesso o di essudato è utile. L’ecografia dei tessuti molli aiuta a identificare raccolte drenabili e a distinguere la cellulite dall’ascesso; l’ecografia con Doppler venoso esclude una trombosi venosa profonda quando il quadro è dubbio. La TC e la RM si riservano al sospetto di infezione necrotizzante, di osteomielite o di coinvolgimento orbitario. Nel paziente con sepsi il ragionamento va allargato secondo i criteri illustrati nella scheda dedicata alla sepsi.
Diagnosi differenziale
La prima differenziale è con l’erisipela, distinta per i margini netti e rilevati e per la maggiore frequenza al volto. Segue la trombosi venosa profonda, che dà edema e dolore del polpaccio ma senza eritema caldo così marcato e senza febbre elevata, e che l’ecodoppler dirime. La dermatite da stasi è di regola bilaterale, cronica, con iperpigmentazione e senza segni sistemici; la cellulite bilaterale è talmente rara che una presentazione simmetrica deve far pensare ad altro. Vanno considerate la dermatite allergica da contatto, la gotta acuta e le artriti settiche quando l’eritema è periarticolare, la tromboflebite superficiale, l’eritema nodoso, le reazioni a punture di insetto, la sindrome di Sweet e le neoplasie infiammatorie come il carcinoma mammario infiammatorio. La differenziale più importante per la vita del paziente è però la fascite necrotizzante: dolore sproporzionato rispetto ai segni cutanei, rapida progressione, cute tesa e lignea, anestesia cutanea, bolle emorragiche, crepitio, colorito grigio-violaceo, instabilità emodinamica e marcato aumento della creatinchinasi devono far scattare la consulenza chirurgica immediata, perché nessun esame strumentale deve ritardare l’esplorazione.
Terapia per principi
La terapia della cellulite infettiva è antibiotica ed empirica, scelta sulla base della gravità, della probabilità di coinvolgimento stafilococcico e delle esposizioni particolari. Nelle forme non purulente lievi e moderate il bersaglio principale è lo streptococco beta-emolitico, coperto da beta-lattamici come le penicilline antistafilococciche o le cefalosporine di prima generazione, per via orale nelle forme lievi ed endovenosa in quelle moderate-gravi. Nelle forme purulente, con ascesso o essudato, la copertura si estende a Staphylococcus aureus e, dove prevalente, alla variante meticillino-resistente acquisita in comunità, con farmaci attivi su MRSA; l’ascesso va inciso e drenato, perché il drenaggio è il cardine e l’antibiotico è complementare. Nelle forme gravi con segni sistemici, nell’immunodepresso e nelle esposizioni a morsi, acqua o traumi contaminati, si utilizzano schemi ad ampio spettro adeguati al contesto. Nel sospetto di infezione necrotizzante il trattamento è chirurgico immediato con ampio sbrigliamento, associato ad antibiotici ad ampio spettro e a un farmaco che inibisce la sintesi proteica batterica per ridurre la produzione di tossine. Le misure generali comprendono il sollevamento dell’arto, il trattamento della porta d’ingresso, in particolare della tinea pedis, la cura del linfedema con calze elastiche e il controllo del diabete. Nelle recidive frequenti è indicata la profilassi antibiotica a lungo termine con penicillina a basso dosaggio.
Complicanze
Le complicanze locali comprendono la formazione di ascessi, la linfangite con successivo linfedema cronico, che a sua volta predispone a nuove recidive, la tromboflebite e l’osteomielite per contiguità, soprattutto nel piede diabetico. Le complicanze sistemiche sono la batteriemia, la sepsi e lo shock settico, l’endocardite nei pazienti con valvulopatie o dispositivi, e nelle forme streptococciche la sindrome da shock tossico e la glomerulonefrite post-streptococcica. La fascite necrotizzante e la mionecrosi rappresentano l’evoluzione più temibile, con mortalità elevata anche in caso di trattamento tempestivo. Nella cellulite orbitaria le complicanze includono l’ascesso sottoperiosteo, la trombosi del seno cavernoso e la perdita del visus. La recidiva è la complicanza più comune sul lungo periodo e interessa una quota rilevante dei pazienti, in particolare quando persistono linfedema, obesità e lesioni interdigitali non trattate.
Come cade la cellulite infettiva al concorso
Al concorso SSM la cellulite infettiva compare con alcune forme ricorrenti. La prima è la distinzione tra cellulite ed erisipela, giocata sui margini delle lesioni e sulla profondità dell’infezione. La seconda riguarda l’eziologia in contesti specifici: morso di gatto e Pasteurella, ferita in acqua di mare in un cirrotico e Vibrio vulnificus, puntura del piede attraverso la scarpa e Pseudomonas, bambino non vaccinato con cellulite facciale e Haemophilus. La terza è il riconoscimento dei segni di allarme della fascite necrotizzante e la scelta del trattamento, dove la risposta corretta è l’esplorazione chirurgica immediata e non un esame di imaging. Una quarta modalità è la scelta della terapia empirica in base alla presenza o meno di pus, con la copertura anti-MRSA riservata alle forme purulente o ai pazienti a rischio. Non manca la domanda sulle misure di prevenzione delle recidive, con la profilassi penicillinica e il trattamento della tinea pedis. Per esercitarsi su queste forme conviene consultare le prove del concorso SSM degli anni precedenti e affrontare le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni quesito viene sciolto con la spiegazione dei distrattori.
In sintesi
La cellulite infettiva è un’infezione batterica acuta del derma profondo e del sottocute, causata soprattutto da streptococchi beta-emolitici e da Staphylococcus aureus, che entra attraverso una porta cutanea spesso banale. Si presenta con eritema caldo, edematoso e dolente a margini sfumati, tipicamente unilaterale, con o senza segni sistemici. La diagnosi è clinica, l’ecografia distingue l’ascesso, l’ecodoppler esclude la trombosi. La terapia è antibiotica empirica, con drenaggio dell’eventuale ascesso e trattamento chirurgico immediato se si sospetta una forma necrotizzante. La prevenzione delle recidive passa dal controllo del linfedema, dalla cura della porta d’ingresso e, nei casi selezionati, dalla profilassi antibiotica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.