Iperprolattinemia: cause e terapia per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’iperprolattinemia è l’alterazione ormonale ipofisaria più frequente nella pratica clinica e uno degli argomenti di endocrinologia che il concorso SSM propone con maggiore regolarità. Il motivo è semplice: dietro a un valore elevato di prolattina possono nascondersi cause banalissime, come un farmaco o una gravidanza non ancora nota, e cause che richiedono un percorso diagnostico preciso, come un adenoma ipofisario o un ipotiroidismo. Saper ordinare queste possibilità, riconoscere il quadro clinico e conoscere il principio della terapia, che in questo caso è quasi sempre medica e non chirurgica, significa rispondere senza incertezze alla maggior parte dei quesiti. In questo articolo ripercorriamo l’argomento come lo presenta un buon manuale, aggiungendo alla fine le forme tipiche di domanda.
Che cos’è l’iperprolattinemia
L’iperprolattinemia è l’aumento persistente della concentrazione di prolattina nel sangue oltre i limiti di riferimento del laboratorio, che variano con il sesso e il metodo di dosaggio. La prolattina è un ormone polipeptidico prodotto dalle cellule lattotrope dell’adenoipofisi, la cui funzione principale è preparare la ghiandola mammaria alla lattazione e sostenerla dopo il parto. La sua regolazione è peculiare rispetto agli altri ormoni ipofisari: il controllo ipotalamico predominante è inibitorio ed è esercitato dalla dopamina, che raggiunge l’ipofisi attraverso il sistema portale e agisce sui recettori D2 dei lattotropi. Tutto ciò che riduce l’arrivo di dopamina all’ipofisi, o che ne blocca i recettori, fa aumentare la prolattina. Il TRH ipotalamico, gli estrogeni, la serotonina e la stimolazione del capezzolo la aumentano invece direttamente.
Fisiologicamente la prolattina sale durante la gravidanza, l’allattamento, il sonno, lo stress fisico e psichico, l’esercizio, i rapporti sessuali e i pasti proteici. Questo spiega perché la diagnosi richieda un prelievo in condizioni basali e, quando i valori sono solo modestamente elevati, una conferma su un secondo campione.
Cause e fisiopatologia
Le cause si raggruppano in tre categorie. La prima è farmacologica, ed è la più comune nella pratica: tutti i farmaci che antagonizzano i recettori D2 aumentano la prolattina, in primo luogo gli antipsicotici di prima generazione e alcuni di seconda, la metoclopramide e la domperidone; contribuiscono anche gli antidepressivi, gli oppioidi, gli estrogeni e alcuni antipertensivi come la metildopa e il verapamil. La seconda categoria è patologica ipofisaria o ipotalamica. Il prolattinoma, cioè l’adenoma secernente prolattina, è l’adenoma ipofisario funzionante più comune e viene distinto in microadenoma, con diametro inferiore a un centimetro, e macroadenoma, di dimensioni maggiori; i microprolattinomi prevalgono nelle donne giovani, i macroprolattinomi negli uomini, nei quali la diagnosi è più tardiva. Qualsiasi lesione della regione sellare o soprasellare che comprima il peduncolo ipofisario, come un adenoma non funzionante, un craniofaringioma, una lesione infiltrativa o un trauma, interrompe l’arrivo di dopamina e produce il cosiddetto “effetto peduncolo”, con valori di prolattina in genere moderatamente elevati. Anche l’acromegalia può accompagnarsi a iperprolattinemia, perché una parte degli adenomi secerne insieme GH e prolattina.
La terza categoria comprende le cause sistemiche: l’ipotiroidismo primario, in cui l’aumento compensatorio del TRH stimola i lattotropi; l’insufficienza renale cronica, per ridotta clearance; la cirrosi epatica; le lesioni irritative della parete toracica e del midollo spinale, che attivano il riflesso neurogeno della suzione; la sindrome dell’ovaio policistico. Esiste infine la macroprolattinemia, una condizione di laboratorio in cui la prolattina circola legata a immunoglobuline formando complessi di grandi dimensioni, biologicamente poco attivi ma rilevati dal dosaggio: il paziente è asintomatico e non va trattato.
Le conseguenze cliniche derivano dal fatto che la prolattina in eccesso inibisce la secrezione pulsatile di GnRH e quindi di LH e FSH, producendo un ipogonadismo ipogonadotropo. È questo il meccanismo che unifica l’amenorrea, l’infertilità, il calo della libido e la perdita di massa ossea che accompagnano l’iperprolattinemia cronica.
Presentazione clinica
Nella donna in età fertile il quadro è di solito precoce ed evidente: oligomenorrea o amenorrea secondaria, galattorrea, cioè secrezione lattea dal capezzolo al di fuori dell’allattamento, infertilità per anovulazione, calo della libido, secchezza vaginale e, nel lungo periodo, osteopenia. Proprio perché i sintomi mestruali portano rapidamente dal medico, le donne hanno per lo più microadenomi. Nell’uomo i sintomi sono più sfumati e spesso attribuiti ad altro: riduzione della libido, disfunzione erettile, infertilità, ginecomastia e, raramente, galattorrea; il ritardo diagnostico spiega la maggiore frequenza di macroadenomi con sintomi da massa. Nella donna in menopausa, priva dei segnali mestruali, la diagnosi è spesso occasionale o legata all’effetto massa.
I sintomi neurologici compaiono quando la lesione ipofisaria è voluminosa: cefalea, deficit del campo visivo con la classica emianopsia bitemporale da compressione del chiasma, paralisi dei nervi oculomotori per invasione del seno cavernoso e ipopituitarismo per compressione del tessuto ipofisario sano. Un’apoplessia ipofisaria, cioè l’emorragia o l’infarto dell’adenoma, è un’emergenza che si presenta con cefalea improvvisa, disturbi visivi e insufficienza surrenalica acuta.
Diagnosi
Il primo passo è la conferma del dato di laboratorio con un prelievo al mattino, a digiuno, lontano da stress e da stimolazione del capezzolo, evitando venipunture ripetute nella stessa seduta. Il livello di prolattina orienta sulla causa: valori molto elevati, oltre alcune centinaia di nanogrammi per millilitro, sono praticamente diagnostici di macroprolattinoma; valori moderati sono compatibili con microadenoma, farmaci, effetto peduncolo o cause sistemiche. Esiste però un’insidia di laboratorio da conoscere: nei macroadenomi con secrezione enorme il dosaggio immunometrico può saturare e dare un valore falsamente normale o basso, il cosiddetto “effetto gancio”, che si svela diluendo il campione. Al contrario, quando il valore è alto ma il paziente è asintomatico, si ricerca la macroprolattina con precipitazione in polietilenglicole.
Prima di procedere con l’imaging si escludono la gravidanza con il dosaggio della beta-hCG, l’ipotiroidismo con il TSH, l’insufficienza renale e epatica e, con un’anamnesi farmacologica accurata, le cause iatrogene; quando è possibile e sicuro, si sospende il farmaco sospetto per alcuni giorni in accordo con il medico prescrittore. Superata questa fase, l’esame di scelta è la risonanza magnetica della regione ipotalamo-ipofisaria con mezzo di contrasto, che identifica l’adenoma, ne misura le dimensioni e valuta i rapporti con chiasma e seni cavernosi. Nei macroadenomi si completano il campo visivo computerizzato e la valutazione degli altri assi ipofisari, per documentare un eventuale ipopituitarismo. La densitometria ossea è utile nei casi di ipogonadismo prolungato.
Diagnosi differenziale
Il problema clinico centrale è distinguere il prolattinoma dalle altre cause di prolattina elevata, perché ciascuna richiede una gestione diversa. La correlazione tra livelli ormonali e dimensione della lesione è la chiave: un macroadenoma con prolattina solo moderatamente elevata è più probabilmente un adenoma non funzionante che comprime il peduncolo, e va trattato chirurgicamente, non con i dopamino-agonisti. L’ipotiroidismo primario può anche causare un’iperplasia ipofisaria che simula un adenoma alla risonanza e regredisce con la terapia sostitutiva. Sul versante ginecologico, l’amenorrea con galattorrea va distinta dalle altre amenorree secondarie, in primo luogo la gravidanza, la sindrome di Cushing, l’insufficienza ovarica precoce e l’amenorrea ipotalamica da stress o da perdita di peso. Nell’uomo l’ipogonadismo va confrontato con le forme primitive testicolari, in cui le gonadotropine sono elevate anziché ridotte.
Terapia: i principi
La regola fondamentale, e la più chiesta al concorso, è che il prolattinoma si tratta in prima istanza con farmaci, non con la chirurgia: gli agonisti dopaminergici, in particolare la cabergolina e in alternativa la bromocriptina, normalizzano la prolattina, ripristinano la funzione gonadica e riducono il volume dell’adenoma nella grande maggioranza dei pazienti, compresi i macroadenomi con compromissione visiva, nei quali il miglioramento del campo visivo può essere sorprendentemente rapido. Il trattamento va proseguito per anni e la sospensione si può tentare solo dopo una lunga normalizzazione con scomparsa o marcata riduzione dell’adenoma, sotto controllo. Gli effetti indesiderati più comuni sono nausea, ipotensione ortostatica e disturbi del controllo degli impulsi; con dosi elevate e prolungate dei derivati dell’ergot si sorveglia la funzione valvolare cardiaca.
La chirurgia transfenoidale è riservata ai pazienti intolleranti o resistenti ai farmaci, alle apoplessie con compromissione visiva acuta e alle donne con macroadenoma che desiderano una gravidanza e in cui il rischio di crescita durante la gestazione è elevato. La radioterapia è un’opzione di terza linea. Nelle forme iatrogene si valuta insieme allo specialista prescrittore la sostituzione con un farmaco meno prolattinogeno; nelle forme secondarie a ipotiroidismo o a insufficienza renale si tratta la causa. Nei microprolattinomi in donne asintomatiche o in postmenopausa che non desiderano gravidanze può essere accettabile la sola osservazione, perché la crescita dei microadenomi è rara; in questi casi si protegge comunque l’osso con la terapia estrogenica quando indicata.
Complicanze
L’ipogonadismo cronico non trattato porta a infertilità e a riduzione della densità minerale ossea, con rischio di osteoporosi precoce in entrambi i sessi. I macroadenomi possono produrre deficit visivi permanenti, ipopituitarismo, idrocefalo per estensione soprasellare e, nei casi di invasione del pavimento sellare, rinoliquorrea. L’apoplessia ipofisaria è la complicanza più drammatica e richiede corticosteroidi ad alte dosi e valutazione neurochirurgica urgente. Un aspetto delicato è la gravidanza: gli estrogeni stimolano la crescita dei lattotropi e i macroadenomi possono aumentare di volume, per cui la gestione prevede un monitoraggio clinico e del campo visivo, mentre nei microadenomi il rischio è basso e il farmaco viene di norma sospeso a gravidanza confermata.
Come cade l’iperprolattinemia al concorso
Nel concorso l’iperprolattinemia si presenta in alcune forme che è utile riconoscere. La prima è il caso clinico di una giovane donna con amenorrea secondaria e galattorrea, in cui si chiede il primo esame da richiedere, che è il test di gravidanza, oppure l’ormone da dosare, o ancora l’esame di imaging più appropriato dopo la conferma, cioè la risonanza magnetica. La seconda è la domanda sui farmaci: quale tra quelli elencati provoca iperprolattinemia, con gli antipsicotici e la metoclopramide come risposte attese, oppure quale farmaco la riduce. La terza è la domanda sul trattamento del prolattinoma, dove la risposta corretta è l’agonista dopaminergico anche in presenza di macroadenoma e deficit visivo, e la chirurgia è il distrattore. La quarta esplora la fisiopatologia: il meccanismo dell’amenorrea, il ruolo inibitorio della dopamina, l’associazione con l’ipotiroidismo. La quinta riguarda le insidie di laboratorio, con l’effetto gancio e la macroprolattina. Esercitarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiuta a fissare questi automatismi; per il contesto degli altri adenomi ipofisari e delle sindromi endocrine familiari è utile anche la lettura dell’articolo dedicato alla MEN1, nella quale il prolattinoma è l’adenoma ipofisario più frequente.
In sintesi
L’iperprolattinemia è l’eccesso di prolattina, ormone sotto il controllo inibitorio della dopamina; le cause più frequenti sono i farmaci antidopaminergici, il prolattinoma, l’effetto peduncolo delle lesioni sellari, l’ipotiroidismo e l’insufficienza renale, senza dimenticare gravidanza e macroprolattinemia. Il quadro clinico è dominato dall’ipogonadismo, con amenorrea, galattorrea e infertilità nella donna e calo della libido nell’uomo, più i sintomi da massa nei macroadenomi. La diagnosi si fonda su un dosaggio ben eseguito, sull’esclusione delle cause secondarie e sulla risonanza magnetica, e la terapia del prolattinoma è medica con gli agonisti dopaminergici, riservando la chirurgia a pochi casi selezionati. Con questi punti fermi le domande del concorso diventano prevedibili.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.