Glomerulonefrite: cause, clinica, diagnosi e terapia
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
La glomerulonefrite è uno degli argomenti di nefrologia che il candidato al Concorso Nazionale SSM non può permettersi di studiare in modo approssimativo. Il motivo è semplice: è un capitolo in cui anatomia patologica, immunologia e clinica si intrecciano, e le domande sfruttano proprio queste connessioni. Chi ricorda solo i nomi delle forme istologiche senza collegarli al quadro clinico e al meccanismo immunologico si trova in difficoltà davanti a un caso clinico che descrive urine color coca-cola, ipertensione e un recente mal di gola. In questo articolo ripercorriamo l’argomento con l’impostazione da manuale, mettendo in evidenza le associazioni che ricorrono più spesso nelle prove.
Che cos’è la glomerulonefrite
Con il termine glomerulonefrite si indica un gruppo di malattie caratterizzate da infiammazione del glomerulo renale, quasi sempre su base immunologica. Il glomerulo è l’unità di filtrazione del nefrone: un gomitolo di capillari rivestito da endotelio fenestrato, membrana basale e podociti, sostenuto dal mesangio. Quando un processo infiammatorio colpisce queste strutture, la barriera di filtrazione perde selettività e le cellule proliferano: il risultato è la comparsa nelle urine di sangue e proteine, con riduzione variabile della funzione renale.
La classificazione può seguire criteri diversi. Dal punto di vista clinico si distingue una presentazione nefritica (ematuria, ipertensione, oliguria, edemi modesti, proteinuria non massiva) da una presentazione nefrosica (proteinuria superiore a 3,5 grammi al giorno, ipoalbuminemia, edemi importanti, iperlipidemia). Dal punto di vista temporale si parla di forme acute, rapidamente progressive e croniche. Dal punto di vista eziologico si separano le forme primitive, in cui il rene è l’unico organo colpito, dalle forme secondarie a malattie sistemiche come il lupus, le vasculiti, il diabete o le infezioni. Infine la classificazione istologica, basata sulla biopsia, resta il linguaggio con cui i nefrologi comunicano: proliferativa, membranosa, membranoproliferativa, a lesioni minime, focale e segmentaria.
Cause e fisiopatologia
Il meccanismo comune è il danno immunomediato. Nella maggior parte dei casi il glomerulo è colpito da immunocomplessi, che possono formarsi in circolo e depositarsi nel rene oppure formarsi in situ quando un anticorpo riconosce un antigene già presente nella membrana basale o nei podociti. I depositi attivano il complemento, richiamano neutrofili e monociti, stimolano la proliferazione delle cellule mesangiali ed endoteliali e, nei casi più gravi, portano alla formazione di semilune nello spazio di Bowman.
Le forme più rilevanti per il concorso si distinguono proprio in base a dove e come si deposita il materiale immunologico. Nella glomerulonefrite post-streptococcica gli immunocomplessi contenenti antigeni dello streptococco beta-emolitico di gruppo A si depositano in sede subepiteliale, formando i tipici “humps” alla microscopia elettronica, con consumo di complemento e C3 basso. Nella nefropatia da IgA, la più frequente glomerulonefrite primitiva nel mondo, si depositano nel mesangio IgA con anomala glicosilazione. Nella malattia da anticorpi anti-membrana basale (sindrome di Goodpasture quando è coinvolto anche il polmone) l’anticorpo riconosce direttamente il collagene di tipo IV, con un pattern lineare all’immunofluorescenza. Nelle vasculiti ANCA-associate, invece, il danno è pauci-immune: la biopsia mostra necrosi e semilune ma pochi o nessun deposito, e il dato chiave è la positività degli autoanticorpi contro il citoplasma dei neutrofili.
Le forme secondarie meritano una menzione a parte. La nefrite lupica è una delle manifestazioni più gravi del lupus eritematoso sistemico, con depositi “full house” di tutte le classi di immunoglobuline e complemento. Le infezioni croniche (epatite B e C, endocardite, ascessi) possono sostenere una glomerulonefrite membranoproliferativa o una crioglobulinemia. Il diabete e l’ipertensione non danno una vera glomerulonefrite infiammatoria, ma una glomerulopatia degenerativa che va tenuta distinta.
Clinica: la sindrome nefritica
Il quadro clinico che identifica la glomerulonefrite acuta è la sindrome nefritica. L’ematuria è il segno cardine: può essere macroscopica, con urine scure, color lavatura di carne o coca-cola, oppure microscopica e rilevata solo all’esame delle urine. Ciò che la rende glomerulare, e non urologica, è la presenza di emazie dismorfiche e di cilindri ematici, che si formano solo nei tubuli e dimostrano che il sangue proviene dal nefrone. La proteinuria è presente ma di solito inferiore al range nefrosico. L’ipertensione arteriosa e gli edemi, tipicamente al volto e periorbitali al mattino, derivano dalla ritenzione di sodio e acqua dovuta alla riduzione della filtrazione. L’oliguria e l’incremento della creatinina completano il quadro.
Il contesto anamnestico orienta sulla causa. Nella forma post-streptococcica il paziente è spesso un bambino o un giovane che ha avuto una faringite una o tre settimane prima, oppure un’impetigine da tre a sei settimane prima. Nella nefropatia da IgA, invece, l’ematuria macroscopica compare in concomitanza o entro pochi giorni da un’infezione delle vie aeree superiori, senza il periodo di latenza: questa differenza temporale è una delle distinzioni più chieste. Le forme rapidamente progressive si presentano con un deterioramento della funzione renale nell’arco di giorni o settimane e devono far sospettare vasculite, anti-GBM o lupus. Emottisi e insufficienza renale insieme configurano una sindrome pneumo-renale.
Diagnosi
La diagnosi parte dall’esame delle urine con osservazione del sedimento: emazie dismorfiche, acantociti e cilindri ematici indicano un sanguinamento glomerulare. Si quantifica la proteinuria sulle 24 ore o con il rapporto proteine/creatinina su campione estemporaneo. Gli esami ematici valutano creatinina, azotemia, elettroliti, emocromo e albumina. Il dosaggio del complemento è particolarmente utile perché divide le glomerulonefriti in due gruppi: quelle a complemento basso (post-infettiva, lupica, membranoproliferativa, crioglobulinemica, endocardite) e quelle a complemento normale (nefropatia da IgA, anti-GBM, vasculiti ANCA).
Il profilo sierologico segue la stessa logica: titolo anti-streptolisinico e anti-DNasi B per la forma post-streptococcica, ANA e anti-dsDNA per il lupus, ANCA per le vasculiti, anticorpi anti-GBM per la malattia di Goodpasture, crioglobuline e sierologia per le epatiti virali. L’ecografia renale serve a escludere cause ostruttive e a valutare le dimensioni dei reni, che nelle forme acute sono normali o aumentate e nelle forme croniche ridotte. La biopsia renale, con microscopia ottica, immunofluorescenza ed elettronica, è l’esame che definisce la diagnosi istologica e la prognosi; si esegue quando il quadro non è chiaramente post-infettivo con evoluzione favorevole, quando la funzione renale peggiora rapidamente o quando si sospetta una forma sistemica che richiede immunosoppressione.
Diagnosi differenziale
Il primo passo è distinguere l’ematuria glomerulare da quella urologica: calcoli, infezioni, tumori e traumi danno emazie di forma normale, spesso con coaguli, senza cilindri e senza proteinuria significativa. Il secondo passo è distinguere la sindrome nefritica dalla sindrome nefrosica, dove dominano proteinuria massiva, ipoalbuminemia ed edemi, con sedimento urinario relativamente povero. Molte glomerulopatie possono presentarsi con quadri misti, ma la prevalenza dell’uno o dell’altro pattern orienta verso forme diverse: le proliferative verso il nefritico, la membranosa e la malattia a lesioni minime verso il nefrosico.
Un altro asse della diagnosi differenziale riguarda le cause di insufficienza renale acuta: la necrosi tubulare acuta ha un sedimento con cilindri granulosi fangosi e non con emazie, la nefrite interstiziale ha eosinofiluria e piuria sterile, l’ostruzione si vede all’ecografia. Tra le forme di glomerulonefrite, la distinzione tra post-streptococcica e nefropatia da IgA si basa sulla latenza rispetto all’infezione e sul complemento; tra le forme rapidamente progressive, la sierologia e l’immunofluorescenza (lineare, granulare o assente) separano i tre tipi classici.
Terapia: principi generali
Il trattamento della glomerulonefrite dipende dalla causa e dalla gravità. Per la forma post-streptococcica la terapia è essenzialmente di supporto: controllo della pressione arteriosa, restrizione di sodio e liquidi, diuretici dell’ansa in caso di sovraccarico, trattamento dell’infezione ancora attiva. La prognosi nei bambini è generalmente buona, con recupero completo nella grande maggioranza dei casi, mentre negli adulti la guarigione è meno costante.
Nelle forme immunomediate primitive e secondarie con attività infiammatoria significativa, la terapia si basa su corticosteroidi e immunosoppressori, scelti in base all’istologia e alla gravità: ciclofosfamide, micofenolato, rituximab e inibitori della calcineurina fanno parte dell’armamentario, con protocolli definiti dalle linee guida nefrologiche. Nelle forme rapidamente progressive con semilune, specie nella malattia anti-GBM e nelle vasculiti gravi, si associa la plasmaferesi per rimuovere gli anticorpi circolanti. In tutte le forme con proteinuria persistente si prescrivono ACE-inibitori o sartani per ridurre la pressione intraglomerulare e la proteinuria, si controllano pressione e lipidi e si evitano i nefrotossici. Quando la funzione renale è compromessa in modo grave e irreversibile, il percorso è quello della terapia sostitutiva.
Complicanze e prognosi
Le complicanze acute derivano dal sovraccarico di volume e dalla riduzione della filtrazione: ipertensione grave, edema polmonare, encefalopatia ipertensiva e alterazioni elettrolitiche come l’iperkaliemia. Nelle forme rapidamente progressive, il ritardo diagnostico può significare la perdita definitiva del rene, perché le semilune fibrose non regrediscono. A lungo termine, molte glomerulonefriti croniche evolvono verso la malattia renale cronica con sclerosi glomerulare, fibrosi interstiziale e necessità di dialisi o trapianto; la nefropatia da IgA, a dispetto della sua fama di malattia benigna, porta all’insufficienza renale terminale in una quota non trascurabile di pazienti nell’arco di decenni. I fattori prognostici sfavorevoli sono la proteinuria persistente, l’ipertensione non controllata, l’estensione della fibrosi alla biopsia e la creatinina elevata all’esordio.
Come cade la glomerulonefrite al concorso
Le domande sulla glomerulonefrite nelle prove SSM seguono schemi riconoscibili. Chi si allena con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia impara a riconoscerli e a rispondere in pochi secondi. Ecco le forme più tipiche.
- Il caso clinico con latenza. Un bambino con ematuria macroscopica, edemi periorbitali e ipertensione due settimane dopo una faringite: la risposta attesa è glomerulonefrite post-streptococcica, e la domanda può chiedere il reperto di laboratorio più coerente (C3 ridotto) o quello alla microscopia elettronica (depositi subepiteliali a gobba).
- Il confronto temporale. Ematuria che compare durante o subito dopo un’infezione respiratoria, senza latenza, in un giovane adulto con complemento normale: qui si vuole la nefropatia da IgA.
- Il pattern all’immunofluorescenza. Depositi lineari lungo la membrana basale con emottisi indicano anticorpi anti-GBM; depositi granulari indicano immunocomplessi; assenza di depositi con ANCA positivi indica vasculite pauci-immune.
- Il complemento come discriminante. Viene chiesto quale glomerulonefrite si associa a ipocomplementemia oppure quale non lo fa; la lista delle forme a complemento basso va memorizzata.
- Il sedimento urinario. Una domanda descrive cilindri ematici ed emazie dismorfiche e chiede l’origine del sanguinamento, oppure descrive cilindri granulosi e vuole che il candidato escluda la glomerulonefrite in favore della necrosi tubulare.
L’errore tipico è confondere la latenza della forma post-streptococcica con l’esordio contemporaneo della nefropatia da IgA, oppure attribuire alla nefropatia da IgA un complemento basso. Un altro errore frequente è trattare la malattia da lesioni minime, che è nefrosica, come se appartenesse allo stesso gruppo delle forme nefritiche.
In sintesi
La glomerulonefrite è un’infiammazione immunomediata del glomerulo che si manifesta con la sindrome nefritica: ematuria con cilindri ematici, proteinuria moderata, ipertensione, edemi e riduzione della funzione renale. Le forme da ricordare sono la post-streptococcica, con latenza e complemento basso, la nefropatia da IgA, con esordio sincrono all’infezione e complemento normale, e le forme rapidamente progressive distinte dall’immunofluorescenza in anti-GBM, da immunocomplessi e pauci-immuni. La diagnosi si fonda sul sedimento urinario, sul complemento, sulla sierologia e sulla biopsia; la terapia va dal supporto alla immunosoppressione con eventuale plasmaferesi. Per il concorso, il candidato deve saper collegare il contesto anamnestico, il dato di laboratorio e il reperto istologico in un’unica catena logica.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.