Sclerosi multipla: clinica, diagnosi e terapia per l’SSM
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
Fra le malattie neurologiche del giovane adulto, la sclerosi multipla è quella che più spesso compare nelle prove di specializzazione: è frequente, colpisce persone nel pieno della vita lavorativa, ha criteri diagnostici precisi e una terapia che negli ultimi anni è cambiata molto. Chi prepara il concorso deve saperla riconoscere da un caso clinico di poche righe, distinguere la ricaduta dalla progressione e ricordare quali esami confermano il sospetto. In questo articolo ripercorriamo l’argomento come lo farebbe un buon manuale, con un occhio costante a ciò che viene chiesto nei quiz.
Il punto di partenza è un concetto semplice, che regge tutta la materia: la malattia si dimostra documentando lesioni del sistema nervoso centrale disseminate nello spazio e nel tempo. Tutto il resto, dalla risonanza magnetica al liquor, serve a provare questi due requisiti e a escludere le malattie che la imitano.
Che cos’è la sclerosi multipla
La sclerosi multipla è una malattia infiammatoria cronica, demielinizzante e neurodegenerativa del sistema nervoso centrale, a patogenesi immunomediata. Colpisce encefalo, nervi ottici e midollo spinale, mentre risparmia il sistema nervoso periferico: questo è un dettaglio da ricordare, perché la mielina centrale è prodotta dagli oligodendrociti e quella periferica dalle cellule di Schwann. L’esordio avviene in genere fra i venti e i quarant’anni e le donne sono colpite più spesso degli uomini. La frequenza aumenta allontanandosi dall’equatore, e in Italia la Sardegna è un’area ad alta prevalenza.
Dal punto di vista del decorso si distinguono alcune forme. La forma recidivante-remittente è la più comune all’esordio ed è fatta di ricadute seguite da un recupero completo o parziale. La forma secondariamente progressiva è l’evoluzione, dopo anni, di molte forme recidivanti: la disabilità si accumula in modo graduale, con o senza ricadute sovrapposte. La forma primariamente progressiva peggiora lentamente fin dall’inizio, esordisce più tardi, colpisce i due sessi in modo simile e si presenta spesso come una paraparesi spastica ingravescente. Si parla infine di sindrome clinicamente isolata per il primo episodio suggestivo di demielinizzazione, quando i criteri non sono ancora soddisfatti.
Cause e fisiopatologia
La causa non è nota. Si ammette che, in un soggetto geneticamente predisposto, fattori ambientali inneschino una risposta autoimmune diretta contro componenti della mielina. La predisposizione genetica è legata soprattutto ad alcuni aplotipi del sistema HLA di classe II; fra i fattori ambientali più studiati ci sono l’infezione da virus di Epstein-Barr, la carenza di vitamina D e la scarsa esposizione solare, il fumo di sigaretta e l’obesità in età giovanile. Non è una malattia ereditaria in senso mendeliano, anche se i familiari di primo grado hanno un rischio più alto della popolazione generale.
Linfociti T autoreattivi, attivati in periferia, attraversano la barriera ematoencefalica e avviano nel parenchima un’infiammazione a cui partecipano linfociti B, macrofagi e microglia. Il risultato è la placca: un’area di demielinizzazione a margini netti, centrata su una venula, con relativo risparmio degli assoni nelle fasi iniziali. La perdita di mielina rallenta o blocca la conduzione dell’impulso, e questo spiega i sintomi della ricaduta. Il recupero dipende dalla risoluzione dell’edema, dalla ridistribuzione dei canali del sodio e da una parziale rimielinizzazione. Con il tempo, però, si aggiunge un danno assonale irreversibile, che è il substrato della disabilità permanente e dell’atrofia cerebrale.
Quadro clinico
I sintomi dipendono dalla sede delle lesioni e per questo sono molto vari. La neurite ottica retrobulbare è una delle presentazioni più classiche: calo visivo monolaterale che si instaura in ore o giorni, dolore ai movimenti oculari, alterata percezione dei colori, scotoma centrale e difetto pupillare afferente relativo, con fondo oculare spesso normale nella fase acuta. I disturbi sensitivi, come parestesie, ipoestesie o una sensazione di fasciatura al tronco, sono fra i sintomi d’esordio più frequenti. Il segno di Lhermitte, una scossa elettrica lungo la schiena alla flessione del capo, indica una lesione dei cordoni posteriori cervicali.
Le lesioni del tronco encefalico danno diplopia e l’oftalmoplegia internucleare, dovuta al danno del fascicolo longitudinale mediale: l’occhio dal lato della lesione non adduce e l’altro presenta un nistagmo in abduzione. In un giovane, soprattutto se bilaterale, questo reperto orienta fortemente verso una malattia demielinizzante. Le lesioni cerebellari causano atassia, tremore intenzionale, nistagmo e parola scandita. Il coinvolgimento delle vie piramidali produce ipostenia, spasticità, iperreflessia e segno di Babinski. Sono molto comuni i disturbi sfinterici, in particolare l’urgenza minzionale, le disfunzioni sessuali, la fatica, che è spesso il sintomo più invalidante, i disturbi cognitivi e la depressione.
Due concetti vanno fissati. La ricaduta è la comparsa di sintomi nuovi, o il peggioramento di sintomi già presenti, che dura almeno ventiquattro ore in assenza di febbre o infezioni. Il fenomeno di Uhthoff è invece il peggioramento transitorio dei sintomi con l’aumento della temperatura corporea, per esempio dopo uno sforzo o un bagno caldo: è una pseudo-ricaduta, non segnala nuova attività di malattia e non va trattata come tale.
Diagnosi: risonanza, liquor e criteri
La diagnosi è clinica e strumentale e si basa sui criteri di McDonald, più volte rivisti. Il principio resta quello della disseminazione nello spazio e nel tempo, in assenza di una spiegazione migliore. La risonanza magnetica di encefalo e midollo è l’esame fondamentale. Le lesioni appaiono iperintense nelle sequenze T2 e FLAIR, hanno forma ovalare e si localizzano in sedi tipiche: periventricolare, con le caratteristiche lesioni perpendicolari ai ventricoli note come dita di Dawson, iuxtacorticale o corticale, infratentoriale e midollare. La disseminazione nello spazio richiede il coinvolgimento di più sedi tipiche. La disseminazione nel tempo si dimostra con la presenza simultanea di lesioni che captano il gadolinio, espressione di rottura recente della barriera ematoencefalica, e di lesioni che non lo captano, oppure con la comparsa di nuove lesioni a un controllo successivo. Le lesioni ipointense in T1, i cosiddetti buchi neri, indicano un danno tissutale più grave.
L’esame del liquor mostra nella grande maggioranza dei pazienti bande oligoclonali di IgG presenti nel liquor e assenti nel siero, segno di sintesi intratecale di immunoglobuline; la cellularità è normale o poco aumentata e le proteine sono normali o lievemente elevate. Nelle revisioni più recenti dei criteri le bande oligoclonali possono sostituire la dimostrazione della disseminazione nel tempo. Le bande non sono specifiche, perché si trovano anche in altre malattie infiammatorie e infettive del sistema nervoso. I potenziali evocati, soprattutto visivi, documentano un rallentamento della conduzione anche in vie clinicamente silenti. La disabilità si misura con la scala EDSS di Kurtzke. Chi vuole approfondire il ruolo delle immagini può leggere la nostra scheda sulla specializzazione in radiodiagnostica.
Diagnosi differenziale
La formula “nessuna spiegazione migliore” obbliga a considerare le malattie che imitano la demielinizzazione. Le più importanti sono i disturbi dello spettro della neuromielite ottica, legati ad anticorpi contro l’acquaporina 4: danno neuriti ottiche gravi, spesso bilaterali, e mieliti longitudinalmente estese su tre o più segmenti vertebrali, e richiedono una terapia diversa. Simile è la malattia associata ad anticorpi anti-MOG. L’encefalomielite acuta disseminata è tipica del bambino, segue un’infezione o una vaccinazione, è in genere monofasica e si accompagna a encefalopatia. Per orientarsi fra i test sierologici è utile ripassare il capitolo sugli autoanticorpi.
Vanno poi escluse le malattie sistemiche con interessamento neurologico, come lupus, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, malattia di Behçet e sarcoidosi, le infezioni come neuroborreliosi, sifilide e infezione da HIV, la carenza di vitamina B12 con la sua degenerazione combinata subacuta, le leucodistrofie e le malattie dei piccoli vasi. In un paziente con deficit focale a esordio improvviso il primo pensiero deve restare l’ictus ischemico: la demielinizzazione si instaura in ore o giorni, non in secondi.
Terapia: ricaduta, farmaci modificanti il decorso, sintomi
La terapia si articola su tre piani. La ricaduta si tratta con corticosteroidi ad alte dosi per via endovenosa per pochi giorni: accelerano il recupero ma non modificano la prognosi a lungo termine. Nelle ricadute gravi che non rispondono allo steroide si ricorre alla plasmaferesi. Prima di trattare bisogna escludere un’infezione, in particolare urinaria, che può spiegare da sola un peggioramento transitorio.
I farmaci modificanti il decorso riducono la frequenza delle ricadute, la comparsa di nuove lesioni e l’accumulo di disabilità. Si distinguono farmaci di efficacia moderata, come gli interferoni beta, il glatiramer acetato, la teriflunomide e il dimetilfumarato, e farmaci ad alta efficacia, come i modulatori del recettore della sfingosina-1-fosfato, la cladribina e gli anticorpi monoclonali diretti contro l’integrina alfa-4, contro il CD20 dei linfociti B e contro il CD52. La tendenza attuale è iniziare presto e, nei pazienti con fattori prognostici sfavorevoli, scegliere subito una terapia ad alta efficacia. Per la forma primariamente progressiva l’opzione approvata è un anticorpo anti-CD20. Ogni farmaco ha un profilo di rischio da conoscere: il più citato nei quiz è la leucoencefalopatia multifocale progressiva da virus JC in corso di natalizumab, per cui si stratifica il rischio con la ricerca degli anticorpi anti-JCV. Diverse molecole sono controindicate in gravidanza, e la pianificazione familiare fa parte della scelta terapeutica.
Il terzo piano è la terapia sintomatica e riabilitativa: miorilassanti per la spasticità, farmaci per la vescica iperattiva, trattamento del dolore neuropatico, della fatica e della depressione, fisioterapia. Si raccomandano la sospensione del fumo e la correzione della carenza di vitamina D.
Complicanze e prognosi
Le complicanze derivano dalla disabilità accumulata: infezioni urinarie ricorrenti per la vescica neurologica, retrazioni e dolore da spasticità, cadute, osteoporosi favorita da immobilità e cicli steroidei, lesioni da pressione nei pazienti allettati, polmoniti da aspirazione nelle forme avanzate con disfagia. Il carico psicologico è rilevante e la depressione è più frequente che nella popolazione generale. A queste si sommano le complicanze delle terapie, soprattutto infezioni opportunistiche e linfopenia.
Sono considerati fattori prognostici favorevoli il sesso femminile, l’esordio in giovane età, l’esordio con neurite ottica o sintomi sensitivi, il recupero completo dopo le prime ricadute e un lungo intervallo fra queste. Sono sfavorevoli l’esordio tardivo, il sesso maschile, i sintomi motori, cerebellari o sfinterici all’esordio, le ricadute ravvicinate, l’alto carico lesionale alla risonanza e le lesioni midollari. La gravidanza riduce la frequenza delle ricadute, soprattutto nel terzo trimestre, con un aumento transitorio nei mesi dopo il parto.
Come cade la sclerosi multipla al concorso
Le domande seguono alcuni schemi ricorrenti. Il primo è il caso clinico: una giovane donna con calo visivo monolaterale doloroso, che mesi prima aveva avuto parestesie a un arto regredite spontaneamente. Si chiede la diagnosi più probabile o l’esame successivo, e la risposta è la risonanza magnetica di encefalo e midollo con mezzo di contrasto. Il secondo schema riguarda il liquor: bande oligoclonali presenti nel liquor e assenti nel siero, con il distrattore delle bande “a specchio” che indicano invece una sintesi sistemica. Il terzo è il riconoscimento dell’oftalmoplegia internucleare e della sede della lesione, il fascicolo longitudinale mediale.
Il quarto schema è terapeutico: steroide ad alte dosi per la ricaduta, farmaco modificante il decorso per la prevenzione, e l’associazione fra natalizumab e leucoencefalopatia multifocale progressiva. Il quinto è la diagnosi differenziale con la neuromielite ottica, riconoscibile dalla mielite estesa e dagli anticorpi anti-acquaporina 4. Compaiono anche domande sui fattori prognostici, sul fenomeno di Uhthoff e sull’effetto della gravidanza. Allenarsi sulle prove degli anni precedenti aiuta a riconoscere questi schemi, e sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che spiegano perché ogni distrattore è sbagliato. Chi pensa a questa disciplina come futuro lavoro può leggere anche la guida alla specializzazione in neurologia.
In sintesi
La sclerosi multipla è una malattia demielinizzante immunomediata del sistema nervoso centrale che colpisce soprattutto giovani donne. Si manifesta con neurite ottica, disturbi sensitivi, segni piramidali, cerebellari e del tronco, in ricadute che durano almeno ventiquattro ore. La diagnosi richiede la disseminazione nello spazio e nel tempo, documentata dalla risonanza magnetica e sostenuta dalle bande oligoclonali nel liquor, dopo aver escluso le malattie che la imitano. La ricaduta si tratta con steroidi ad alte dosi, mentre i farmaci modificanti il decorso, scelti in base all’attività di malattia e al profilo di rischio, servono a prevenire nuove lesioni e disabilità. Chi fissa questi quattro punti risponde correttamente alla grande maggioranza dei quiz sull’argomento.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.